Behandeling longkanker

Behandeling van longkanker

Bij de behandeling van longkanker kunnen verschillende therapieën worden toegepast. Afhankelijk van de soort longkanker, het stadium en de algemene conditie van de patiënt kunnen artsen kiezen voor chirurgie, bestraling, chemotherapie en/of immunotherapie.

Een belangrijke kwestie die bij het bepalen van de therapie aan de orde moet worden gesteld, is de vraag of de kanker te genezen is of niet. Het antwoord op deze vraag bepaalt of de behandeling ‘curatief’ of ‘palliatief’ moet zijn. Een curatieve behandeling richt zich namelijk op het genezen van kanker. Is het ongeneeslijk, dan wordt met een palliatieve behandeling van de kanker een ‘chronische ziekte’ gemaakt. Wanneer dat niet lukt, is levensverlenging en pijnverlichting het doel.

 (meer informatie over stadia en stagering zie ‘toelichting longkanker’).

Soorten behandelingen

Over het algemeen is chirurgie de meest effectieve methode om kanker te bestrijden. Hierna komen bestraling (radiotherapie) en chemotherapie. (bron: prof. Wegner: “de geschiedenis van oncologie”).

Chemotherapie of andere ‘systemische’ middelen, zoals hormoontherapie en immuuntherapie, hebben het voordeel dat ze in het hele lichaam actief zijn, terwijl chirurgie en bestraling alleen lokaal werken. Hierom combineren artsen vaak systemische middelen met lokale behandelingen. ‘Chemoradiatie’ is hierbij een goed voorbeeld. Bij deze therapie worden bestraling en chemotherapie tegelijk toegediend. Een ander voorbeeld is het toedienen van chemotherapie voordat er wordt geopereerd.

Met uitzondering van de periode kort na de chirurgie, kan hyperthermie in alle andere fasen (3-4 weken na chirurgie, tijdens chemotherapie en bestraling) worden toegepast.

 

Chirurgie

In 1927 heeft George Divis de eerste oncologische operatie van de longen verricht (verwijderen van longmetastasen, bron: “Principles of surgical therapy in oncology” door M.Sabel en co). Sindsdien kwamen er verschillende andere soorten longoperaties en is longchirurgie bij kanker enorm uitgebreid.

Het verwijderen van longkanker is de meest effectieve manier om longkanker te bestrijden. Of iemand in aanmerking komt voor een (curatieve) operatie is afhankelijk van twee vragen: kan de kanker chirurgisch-technisch worden verwijderd (‘resectabel’)? En, is een operatie in oncologische zin zinvol (‘operabel’)?

Het antwoord op de eerste vraag (kan de tumor op chirurgisch-technische wijze worden verwijderd?) hangt af van twee andere vragen: valt de tumor in zijn geheel te verwijderen? en, is de tumor niet zodanig doorgegroeid in een vitaal orgaan dat resectie onmogelijk is.

Het antwoord op de tweede vraag (is de operatie in oncologische zin zinvol?) is afhankelijk van de uitgebreidheid en de locatie van de metastasen. Daarbij speelt de algemene toestand van de patiënt een rol.

De kleincellige tumoren in de long zijn een voorbeeld van niet operabele kanker. Deze tumoren zijn vaak al zover uitgezaaid dat deze groep bijna nooit wordt geopereerd.

De meest voorkomende operaties bij longkanker zijn het verwijderen van een longkwab (een ‘lobectomie’) en het verwijderen van een gehele long (een ‘pneumectomie’).

Andere ingrepen
Naast chemotherapie, bestraling en chirurgie zijn er de laatste jaren ook andere lokale behandelingen ontwikkeld voor het bestrijden van kanker. Hieronder zijn enkele weergegeven.

  • RFA of Radiofrequentie Ablatie is een behandelingsmethode die wordt toegepast bij longtumoren of metastasen tot 3,5 cm groot waarbij andere chirurgische ingrepen niet (meer) in aanmerking komen. Bij RFA wordt een naald, beeldgestuurd, via de huid in de tumor ingeschoven. Vervolgens wordt de tumor ’verbrand’.
  • MWA of Microwave Ablatieiseen soortgelijke behandeling als RFA. Hierbij wordt echter gebruik gemaakt van microgolven in plaats van radiofrequentie. Ook zijn de tumoren niet groter dan 3,5 cm.
  • Endbronchiale therapie of Endbronchiale behandelingis een behandelmethode waarbij met behulp van een bronchoscoop[1] tumoren in de luchtwegen worden behandeld. Deze behandeling kan het doel hebben om de patiënt te genezen (curatief) of om de klachten die door een tumor in en/of rond de luchtweg worden veroorzaakt, te bestrijden (palliatief).

Bij deze behandeling zijn er verschillende mogelijkheden:

  • Een tumor in de luchtwegen wordt verwijderd met behulp van een tang.
  • Een tumor in de luchtwegen wordt met een elektrisch instrument of een laser verbrand of weggesneden (z.g. elektrocauterisatie of laserresectie).
  • fotodynamische therapie is een bijzondere vorm van laserresectie. Hierbij wordt gebruik gemaakt van het gegeven dat een bepaalde stof langer in tumorcellen achterblijft dan in gezonde cellen. Door een laserlicht van een specifieke golflengte hierop te laten schijnen, worden alleen de tumorcellen weggebrand.
  • Brachytherapie oftewel ‘wegstralen van een tumor in de luchtweg’. Door een kleine radioactieve bron aan te brengen in de luchtwegen, krimpt de tumor of verdwijnt hij in zijn geheel. (zie bestraling)
  • Stent. Dit is een klein spiraaltje of een buisje dat in de luchtweg wordt geplaatst om de doorgankelijkheid van de luchtweg te herstellen.
  • Voor meer informatie over lasertherapie zie: http://o.elobot.eu/artikel/behandeling-van-kanker-laser-therapie-voor-de-behandeling-van-kanker

Pleurodese is een behandeling waarbij de longvliezen (pleura) aan elkaar worden geplakt om pleuravocht (pleura-effusies) tegen te gaan.

TACE (Trans Arteriële Chemo Embolisatie) is een behandeling van voornamelijk uitzaaiingen in de longen waarbij de tumor en/of uitzaaiing via een slagader wordt bereikt, om vervolgens volgespoten te worden met cytostatica. Hierna worden ‘de aders van de tumor’ dichtgeplakt. Het gevolg van deze behandeling is dat de tumor krimpt. Daarbij groeit een bindweefsellaag om de tumor heen.

Bestraling (radiotherapie)

Sinds de ontdekking van ‘de X-straling’ door Wilhelm Röntgen in 1895 en ‘het radium isoleren’ door Pierre en Marie Curie in 1898 hebben enorme ontwikkelingen plaats gevonden in de bestrijding van kanker. Bij radiotherapie, net als bij chirurgie en chemotherapie, wordt onderscheid gemaakt tussen curatieve en palliatieve behandeling.

Bij bestraling wordt door middel van een lineaire versneller een hoogenergetische ioniserende straling (Röntgenstraling) opgewekt. Met deze straling kan het DNA van kwaadaardige tumoren worden beschadigd. De uitdagingen bij bestraling zijn:

    1. Het lokaliseren van het bestralingsgebied.
    2. Het bereiken van diep gelegen tumoren.
    3. Het minimaliseren van beschadiging van nabij gelegen weefsel.

    1. Het lokaliseren van het bestralingsgebied

    Door de komst van de CT-scan (computertomografie, 1971), de MRI- scan (Magnetic Resonance Imaging, 1977) en de PET-scan (Positronemissietomografie, 1970) is het positioneren en lokaliseren van het te bestralen gebied flink verbeterd. Hierdoor is de effectiviteit van bestralingen sterk toegenomen, terwijl de bijwerkingen en de complicaties zijn afgenomen. Het ontwikkelen van geavanceerde lokalisatiesoftware heeft hier een belangrijk rol in gespeeld.

    2. Het bereiken van diep gelegen tumoren
    Aan het begin van de 20ste eeuw hadden bestralingapparaten een laag doordringend vermogen (spanning was maximaal 500 KV). Door dit lage vermogen kon men alleen oppervlakkige tumoren behandelen. Vanaf de jaren zestig werkt men met megavoltbestraling (4-20 MV) waardoor het doordringende vermogen sterk is toegenomen. Hierdoor kunnen nu ook diepe tumoren effectiever worden bestraald. Tevens is het ‘ouderwetse’ radioactieve radium grotendeels vervangen door iridium (192Ir) en jodium (125I). 

    3. Het minimaliseren van beschadiging van nabij gelegen weefsel.
    De ontwikkeling van nieuwe en exacte bestralingstechnieken en betere beschermings-technieken heeft ervoor gezorgd dat het aantal bijwerkingen is gedaald. Ook zijn de bijwerkingen minder hevig.

    Soorten bestralingen
    Er zijn twee soorten bestralingen te onderscheiden: teletherapie (bestraling van buitenaf) en brachytherapie (bestraling vanuit binnenin).

    Teletherapie is de bekendste en de meest voorkomende bestralingvorm. De bestraling vindt van buitenaf plaats. Met behulp van scans wordt het bestraalde gebied nauwkeurig bepaald. Nieuwe bestralingmethodes hierbij zijn:

    • Hyperfractionering: bij deze methode wordt de duur van de kuur verkort door meerdere (2-3) bestralingen per dag te geven. Hierdoor kan een kuur, die voorheen zes tot zeven weken aanhield (30-35 bestralingen), worden gereduceerd tot twee tot drie weken. Bij longtumoren bleek dat het inperken van de duur van de kuur duidelijk voordelen biedt voor de patiënt. De groeisnelheid van een tumor en de activiteit van de kankercellen nemen namelijk toe tijdens de bestraling. Hierbij beperkt een korte bestralingsperiode de kans op het ontstaan van recidieven, omdat de periode van ‘kwetsbaarheid’ minder lang is.
    • Hypofractionering: door een hogere dosering straling per bestraling toe te dienen wordt de totale duur van de kuur korter. Dit wordt tegenwoordig ook in Nederland protocollair toegepast bij bijvoorbeeld prostaat- en borstkanker.
    • Radium 223: een bijzonder vorm van bestraling, wordt toegepast bij pijnlijke botmetastasen.
    • Stereotactische bestraling: een complexe bestralingvorm waarbij vanuit 10-15 richtingen tegelijk en in enkele fracties (delen), een zeer hoge dosis straling wordt toegediend. Deze bestraling wordt veelal bij longtumoren tot 3 cm groot (T1) toegepast. Hierdoor wordt de kuur met 75% verkort. Andere toepassingen zijn bij leverkanker en hersenentumoren en/of uitzaaiingen.
    • Andere stereotactische behandelingen: Andere stereotactische behandelingen zijn: Cyberknife, Gammaknife, IMRT (Intensity Modulated Radiotherapie) en IGRT (Image Guided Radiotherapie).

    Cyberknife is een robot, een computergestuurde bestralingsmachine, die dunne straling genereert. Deze machine is heel exact, waardoor er aanzienlijk minder schade aan het gezonde weefsel wordt aangebracht. In het begin werd deze machine alleen bij hersenentumoren gebruikt, maar tegenwoordig bestraalt de Cyberknife ook de longen, de lever, de hals, de prostaat, de wervels en de bekkentumoren.

    Gammaknife is een bestralingstoestel met een hoge nauwkeurigheid waarbij bijna 200 dunne stralenbundels op één punt worden gericht. Hierdoor kan een hoge dosis straling worden toegediend. Dit apparaat is geen robot, het wordt door artsen gehanteerd. Gammaknife wordt vooralsnog alleen bij hersenen toegepast.

    Hadrontherapie
    Bij ‘Hadrontherapie’ ofwel ‘deeltjestherapie’, wordt in de bestraling gebruik gemaakt van geladen deeltjes met een geringe massa, zoals protonen en koolstofkernen.

    Bijprotonenbestraling wordt andere straling toegediend dan in conventionele (Röntgenstraling) bestraling. In plaats van fotonen (pakketen massaloze, ladingloze energie) wordt bij protonenbestraling bundels van protonen (subatomaire deeltjes met een positieve lading) gebruikt. Doordat protonen en fotonen andere interactie hebben met het bestraalde weefsel, hebben ze ook enigszins andere uitwerkingen.

    Zo ligt het grootste verschil tussen beiden methoden in het feit dat bij protonenbestraling de energie wordt afgegeven wanneer de bundel zijn doel heeft bereikt. Dit in tegenstelling tot röntgenstraling waarbij de energie langs de hele route wordt afgegeven. Er is een discussie gaande in de wetenschap over de vraag in hoeverre protonenbestraling ‘beter’ is dan röntgenbestraling. Het lijkt er namelijk op dat de effectiviteit van de protonenbestraling niet significant groter is dan röntgenbestraling. Wel is er minder schade aan gezond weefsel.

    Koolstofkernen bestraling: behalve protonen kunnen ook andere deeltjes worden gebruikt voor bestraling, zoals koolstofkernen. Deze andere deeltjes hebben ook een andere interactie met het weefsel.

    Bij longkanker wordt veelal ook profylactisch (om te voorkomen) de hersenen bestraald (PCI).

    Brachytherapie
    Brachytherapie is een vorm van radiotherapie ‘van binnenin”. Een gesloten capsule of een draad met daarin een radiatiebron wordt dichtbij de tumor gebracht. De capsule of de draad met de radio-isotoop voorkomt dat de inhoud in de het lichaamsvocht of bloed terecht komt. Wel laten de capsule en draad bestraling door. Het voordeel van deze methode is dat een arts een hogere dosering kan aanbrengen met minder schade aan het gezonde weefsel van de patiënt. Daarbij is de duur van de kuur korter (hogere dosering) waardoor kans op terugkeer van de kanker kleiner is en de patiënt minder vaak naar het ziekenhuis hoeft. Brachytherapie wordt naast longkanker veelal gebruikt bij baarmoederhalskanker, borst-, prostaat- en huidkanker.

    Chemotherapie
    Chemotherapie kan net als chirurgie en bestraling bij longkanker worden ingezet als curatieve of palliatieve therapie. Bij een kleincellige longkanker is het bijna altijd palliatief. Bij een niet-kleincellige longkanker kan het ook curatief worden toegepast, vooral als ondersteuning bij chirurgie. Kleincellige longkanker is in de regel meer gevoelig voor chemotherapie dan de niet-kleincellige vorm.

    Mesothelioom was tot voor kort bijna niet toegankelijk voor therapie, ondanks zijn relatief trage groei. Echter, door de komst van het middel Alimta (pemetrexed), is bij 40% van de patiënten duidelijk een verkleining van de tumor aanwezig en is er sprake van verhoging van de overlevingskans. Dit gebeurt vooral wanneer het middel in combinatie met platinum-bevattende middelen wordt toegepast.

    Kleincellige longkanker:

    Er is een onderscheid tussen beperkte (ofwel ‘limited disease’) en uitgebreide kleincellige longkanker. Bij een beperkte kleincellige longkanker, wanneer operatie mogelijk is (stadium I-II) wordt bij voorkeur eerst geopereerd, gevolgd door chemotherapie en profylactische bestraling van de hersenen (ook PCI genoemd). Eerste keuze cytostatica

    [2]

    is cisplatinum, soms carboplatin en etoposide (PE)

    [3]

    . Tweede keuze is irinotecan in plaats van etoposide of cyclofosfamide. Adriamycine wordt gebruikt met een derde middel erbij. Etoposide kan intraveneus (via de aderen) of oraal (via de mond) worden toegediend. Wanneer een operatie niet meer mogelijk is, wordt er een beroep gedaan op chemotherapie en bestraling. In principe worden bij deze chemotherapie dezelfde middelen gebruikt als bij patiënten die wel zijn geopereerd.

    Bij een uitgebreide kleincellige kanker worden wederom de dezelfde middelen bij chemotherapie toegepast. Wel zijn er verschillen wat betreft het schema van de behandeling.

    Niet-kleincellige longkanker.

    Ook voor deze kanker worden bij voorkeur platinumhoudende (cis- of carboplatin) middelen gebruikt in combinatie met een 2de of 3de generatie cytostatica, zoals paclitaxel of docetaxel.

    In de laatste jaren is meer aandacht gekomen voor ‘doelgerichte therapie’. Het best onderzocht is de epidermale groeifactorreceptor (EGFR). In Nederland gaat het om circa 1.000 patiënten per jaar (10% van alle longkankerpatiënten). Patiënten met dit type longkanker krijgen geen chemotherapie, maar targeted (doelgerichte) therapie, EGFR-remmers en hebben een betere prognose (mediane overleving 36 versus 9 maanden).

    Bron: Ontwikkelingen in de oncologie. 2014. Houten: Bohn, Stafleu, Van Loghum.


    [1]

    Een instrument met camera dat door de luchtpijp wordt geschoven om de longen te onderzoeken en/of te behandelen.

    [2]

    Middelen die toegediend worden bij chemotherapie.

    [3]

    Andere middelen bij chemotherapie.