Borstkanker
Jaarlijks krijgen ongeveer 18.000 vrouwen de diagnose borstkanker; dat blijkt uit de Nederlandse Kankerregistratie. Dit aantal nieuwe gevallen per jaar wordt incidentie genoemd. De incidentie van invasieve borstkanker (mammacarcinoom) is sinds 1989 bijna verdubbeld en stijgt nog steeds. Ruim 2.300 vrouwen krijgen jaarlijks de diagnose niet-invasieve borstkanker, genaamd ductaal carcinoma in situ (DCIS). De incidentie van DCIS en invasief mammacarcinoom daalde in 2020 als gevolg van de COVID-19 pandemie. Borstkanker komt ook bij mannen voor, maar in veel mindere mate..
Voorkomen van borstkanker
In 2021 werd er bij 15.795 mensen borstkanker vastgesteld. Hiervan hadden 2.229 patiënten een (nog) niet-invasieve kanker/carcinoma in situ (voorstadium van een carcinoom). Deze cijfers geven een stijging van ongeveer 2.5% weer in vergelijking met 2017. Deze stijging kan gedeeltelijk worden verklaard door de toename en de veroudering van de bevolking. Wanneer wij de toe- of afname van de bevolking willen uitschakelen, kijken wij naar het percentage van het aantal nieuwe gevallen per 100.000 inwoners (CR = crude rate). Hier zien wij ook een toename van 2.5% in het aantal nieuwe gevallen per 100.000 inwoners ten opzichte van 2017 (bron IKNL).
In de laatste jaren is het percentage van carcinoma in situ/niet-invasieve borstkanker vrij stabiel, rondom de 15.2%. In 2010 lag het percentage rond de 13.2%. Deze toename is toe te schrijven aan het invoeren van het bevolkingsonderzoek voor borstkanker begin jaren 90 van de vorige eeuw.
De tienjaarprevalentie(alle personen die nog in leven zijn op een bepaalde datum en bij wie in de laatste 10 jaar borstkanker werd geconstateerd) was in 2019 138.570. Dit is een stijging van 2201 patiënten (oftewel bijna 1.1%) ten opzichte van 2018. Patiënten bij wie borstkanker vóór 2008 werd gediagnosticeerd, zijn bij deze cijfers niet meegenomen.
Overleving: de kans om borstkanker te overleven neemt langzaam toe. In de periode 2011—2015 was de vijfjaaroverlevingskans 88%, tussen 2006 en 2010 was de kans 86%.
Deze cijfers geven een wat vertekend beeld, omdat er grote verschillen zijn tussen ‘het relatief risico’ (het gemiddelde risico) en de uitkomst van de behandelingen. Patiënten met hogere risico’s zoals de positieve erfelijke factoren BRCA1, BRCA2 of met de zogenaamde ‘trippel negatieve’ borstkanker, scoren slechter dan de ‘gemiddelde’ patiënt.
De risicofactoren voor borstkanker:
Erfelijke factoren
De meest bekende erfelijke factoren zijn de genen BRCA1 en BRCA2. BRCA is een Engelse afkorting voor BReast CAncer. De genen BRCA 1 en 2 komen bij ieder mens voor: de BRCA1 op chromosoom 17 en de BRCA2 op chromosoom 13. De rol van deze genen is het produceren van een eiwit dat (beschadigd) DNA-reparatie bevordert. Een mutatie bij een van deze genen gaat gepaard met een verhoogd risico (tot 80%) op het ontstaan van borstkanker en/of eierstokkanker. Deze mutaties komen bij 5-10% van de borstkankergevallen voor.
Een minder bekende erfelijke factor is het gemuteerde gen CHEK2 (Checkpoint kinase 2). Net als de BRCA-genen komt CHEK2 bij ieder mens voor. Het gen zit op chromosoom 22 en is betrokken is bij DNA-reparatie. Uit meerdere onderzoeken is gebleken dat mensen met een gemuteerde CHEK2 niet alleen een aanzienlijk grotere kans op borstkanker hebben, maar dat ook de prognose slechter is.
Niet-erfelijke factoren
Onder niet-erfelijke factoren verstaat men het feit of de patiënt eerder borstkanker heeft gehad, of er in het lichaam elders een maligniteit zit (specifiek: de eierstokken en de baarmoeder), of er langdurig geslachtshormonen zijn toegediend (oestrogeen, progesteron), en/of er een eerste graad familielid is die op jonge leeftijd borstkanker/eierstokkanker heeft gehad.
Naast deze factoren behoren voeding en roken etc. ook tot de niet-erfelijke factoren. Hiervan is het echter onduidelijk hoe sterk ze het ontstaan van borstkanker beïnvloeden. Gezien het feit dat bijna 75% van alle kanker zich bij patiënten ouder dan 60 jaar manifesteert, moet ook leeftijd als risicofactor worden beschouwd.
Soorten borstkanker
99% van borstkanker zijn ductaal (melkgangen) of lobulair (klierweefsel) of een combinatie hiervan. Hieronder een schematische weergave van een borst:
Men onderscheidt invasieve (doorgroeiend) en niet-invasieve borstkanker. Bij invasieve borstkanker is de tumor buiten de celmembraan doorgegroeid, eventueel in de lymfe en de bloedvaten. De niet- invasieve borstkanker worden beschouwd als een vroeg stadium van borstkanker en wordt CIS (Carcinoma In Situ) genoemd. CIS, ofwel pre-invasieve kanker, komt in meerdere organen voor, zoals de baarmoeder, de prostaat en de blaas.
CIS: DCIS en LCIS
Men onderscheiden DCIS (ductaal carcinoma in situ) en LCIS (lobulair carcinoma in situ). In 2017 kwamen er ongeveer 2000 nieuwe patiënten bij met DCIS en 700 met LCIS. Het grootste verschil tussen beide soorten borstkanker is dat lobulair borstkanker vaker multifocaal (op meerdere plaatsen in de borst) voorkomt, en soms ook contralateraal (in de andere borst). In de afbeelding hieronder ziet u een weergave van DCIS:
Hieronder schematische weergave van DCIS:
Ductaal carcinoma in situ (DCIS) is een woekering van kwaadaardige uitziende cellen in de melkgangen van de borsten die (nog) niet door de wand van de melkgangen zijn doorgebroken. Deze tumor is dus (nog) niet-invasief. Omdat de tumor niet-invasief is, kunnen er ook geen uitzaaiingen ontstaan. Hierdoor heeft DCIS een goede prognose: de 10-jaaroverlevingskans is ongeveer 98%.
Lobulair carcinoma in situ (LCIS): de oorsprong van deze tumor is het klierweefsel van de borsten.
Er zijn twee soorten LCIS: de klassieke LCIS en de pleiomorfe LCIS. Deze twee soorten worden iets anders behandeld.
In tegenstelling tot DCIS is er bij LCIS vaak sprake van multifocaliteit. Dit betekent dat er meerdere tumoren aanwezig zijn op meer dan één locatie. Wanneer deze tumoren worden geopereerd, is de kans op ‘irradicaliteit’ (niet radicaal genoeg weggesneden, de kanker zit nog aan de snijranden) groter. De kans dat de kanker lokaal terugkomt (lokaal recidief) is hiermee ook groter.
Problemen bij CIS
Er is een aantal ‘problemen’ met CIS. Allereerst ontwikkelen niet alle carcinoma in situ zich daadwerkelijk tot volledige (invasieve) kanker. Hierdoor is het moeilijk te voorspellen hoe deze cellen zich zullen ontplooien. Op dit moment wordt voor het voorspellen van de ziekte gebruikgemaakt van de graad van de tumor. De mate waarin tumorcellen afwijken van oorspronkelijke cellen wordt uitgedrukt in graden. Bij graad III wijken tumorcellen sterk af van gezonde cellen. Zij worden dan ‘slecht gedifferentieerd’ genoemd en de kans op het ontstaan van invasieve kanker is bijna 100%. Bij graad I heten de cellen ‘goed gedifferentieerd’. De kans op invasieve kanker is bij deze graad niet bekend. Bij graad II schat men de kans op invasieve kanker op 50%.
Het tweede probleem bij CIS betreft het gebied waar de CIS zich bevindt. Het is vaak onmogelijk aan de hand van foto’s te zien of er toch niet al een invasief deel in de borst aanwezig is.
Een derde dilemma bij CIS is de mate van verspreiding. De eerste tekenen van CIS zijn meestal op een mammografie te zien (microcalcificaties ofwel kalkspetters). Het is echter vaak moeilijk exact te bepalen waar CIS eindigt. Vooral wanneer CIS in de borsten wordt behandeld met een borstsparende operatie blijkt de kans op irradicaliteit (operatie die niet radicaal genoeg is) tussen 11% en 19% te liggen.
Diagnose en classificatie
De eerste vraag bij de diagnose en classificatie van een tumor betreft of het gezwel kwaadaardig is. Wanneer deze vraag bevestigend kan worden beantwoord, kijkt men naar de oorsprong van het gezwel. Vervolgens onderzoekt de oncoloog uit in hoeverre de kanker is uitgebreid. Om deze vraag te kunnen beantwoorden, wordt er gekeken naar de grootte van de tumor, de (mogelijke) uitbreiding naar de regionale lymfeklieren (oksel of achter het borstbeen) en de (eventuele) uitzaaiingen op afstand, zoals de botten, de lever en de longen. De radioloog, de patholoog anatoom en oncoloog zorgen voor dit onderzoek (bijvoorbeeld bloedonderzoek). Aan de hand van de antwoorden op deze twee vragen wordt het stadium van de kanker bepaald. Voor deze bepaling is de TNM schaal ontworpen. De TNM classificatie wordt wereldwijd gebruikt.
Als laatste wordt de graad van de tumor vastgesteld. Hiervoor kijkt men naar de mate waarin de tumorcellen afwijken van gezonde cellen. Ook voor deze graad is een schaal ontworpen: de graad, variërend van 1 tot 3, afhankelijk van de mate van differentiatie. Hieronder het volledige graderingsysteem:
Mate van buisvorming:
1 = > 75%
2 = 10-75%
3 = < 10% Kernpolymorfie:
1 = weinig anders dan normaal epitheel
2 = vergroot, vesiculair, kleine nucleoli
3 = polymorf, vesiculair, grote nucleoli
Delingsactiviteit:
1 = 0 t/m 7 mitoses per 2 mm2
2 = 8 t/m 12 mitoses per 2 mm2
3 = 13 of meer mitoses per 2 mm2
De histologische graad is I bij de scores 3-5, II bij 6-7, en III bij 8-9.
Groeisnelheid
Om te bepalen hoe snel een tumor groeit, kijken de artsen naar de celdelingsactiviteit. Hierbij wordt gebruikgemaakt van de Mytotische Activiteit Index. Er wordt geteld hoeveel cellen zich op een bepaald moment aan het delen zijn. Een getal lager dan 10 heeft een gunstige prognostische waarde, een getal hoger dan 10, een ongunstige.
Mammaprint
De mammaprint is een test, ontwikkeld door het Nederlandse Kanker Instituut (NKI) in 2002, waarmee de snelheid van het ontstaan van uitzaaiingen van borstkanker kan worden voorspeld. Door deze test is er voor het eerst gesuggereerd dat laaggradige tumoren zonder chemotherapie behandeld kunnen worden. Om de betrouwbaarheid van deze voorspelling te onderzoeken, is een grootschalige Europese studie opgezet – de MINDACT studie. Aan deze studie namen 6.693 patiënten deel in 111 ziekenhuizen in 9 Europese landen. De resultaten werden in 2016 gepubliceerd. Ze geven aan dat bij hormoonpositieve borstkanker met een lage kans op uitzaaiingen, chemotherapie niet nodig is.
Of uit het NRC: https://www.nrc.nl/nieuws/2016/10/28/verder-touwtrekken-om-een-genetische-borstkankertest-4962099-a1529059
Behandelingen
De behandeling van borstkanker is complex. Dit ligt aan het feit dat borstkanker geen homogene (gelijkslachtige) ziekte is. Er zijn meerdere soorten borstkanker, die elk anders behandeld moeten worden. Bij het opstellen van het behandelplan spelen de volgende factoren een rol:
1. het soort kanker
2. de uitgebreidheid van de kanker
3. de hormoongevoeligheid van de tumor
4. de grote van de tumor
5. de resectabiliteit en operabiliteit van de tumor
6. de locoregionale uitzaaiingen en uitzaaiingen op afstand
Verder speelt de leeftijd van de patiënt een rol en of de patiënt pre- of postmenopauzaal is. Ook wordt er gekeken naar de genetische aanleg (o.a. HER2-neu) en of de patiënt gevoelig is voor systemische middelen zoals chemotherapie, doelgericht therapie en immunotherapie.
Bij het opstellen van een behandelplan stelt de arts twee vragen: 1. Welke middelen moeten worden ingezet? 2. In welke volgorde worden zij ingezet?
Om de meest effectieve behandeling te geven zijn er protocollen ontworpen. Voor een lokale behandeling kan de oncoloog kiezen uit chirurgie, bestraling en hyperthermie (of alle drie). Voor een systemische behandeling zijn chemotherapie, doelgerichte therapie en immunotherapie beschikbaar.De oncoloog overlegt met de chirurg, radiotherapeut en patholoog-anatoom welk behandelplan bij de patiënt past. Eerst schatten zij samen in of de behandeling de patiënt kan genezen (curatief) of dat zij meer gericht zal zijn op levensverlenging en de verlichting van klachten (palliatief).
Chronische borstkanker
De laatste jaren kijken artsen steeds vaker naar de mogelijkheid om niet te genezen borstkanker om te zetten in een chronische ziekte. Bij een chronische borstkanker blijft de tumor wel aanwezig, maar is er geen sprake meer van groei.
Zie: https://www.nki.nl/divisions/molecular-carcinogenesis/bernards-r-group/
Om een idee te krijgen in de complexiteit van deze beslissingen, kijk ook:
Chirurgie borstkanker
Een borstoperatie heeft twee doelen:
1. De kans op lokaal recidief (terugkeer) zo klein mogelijk houden.
2. Het ontstaan en de groei van locoregionale uitzaaiingen en uitzaaiingen op afstand te voorkomen of zo lang mogelijk uitstellen.
Bij het vaststellen van een borstoperatie neemt de chirurg de volgende punten in overweging:
1. Het tijdstip van de operatie. Preoperatieve chemotherapie (neo-adjuvante) en/of preoperatieve hormoontherapie.
Het soort operatie: Amputatie (ablatie) vs. borstsparende operatie, lymfkliertoilet en/of sentinelklier (schildwachtklier) procedure.
Wel of geen borstreconstructie: indien het geval, het tijdstip, de keuze uit een prothese of autogene reconstructie.
Operatie bij Ductaal Carcinoom In Situ (DSCI)
´Richtlijn borstkanker 2017´ raadt bij borstkanker een volledig excisie (uitsnijding) aan, ongeacht de gradering van de tumor. Een excisie is meestal een borstsparende operatie (60%). Pas wanneer de kanker zeer uitgebreid is, of wanneer er meerdere foci aanwezig zijn, wordt de borst geamputeerd. De operatie moet radicaal genoeg zijn, wat betekent dat de marges van de uitsnijding tumorvrij moeten zijn. Hierbij moet de tumorvrije rand minimaal 2 mm zijn. In geval van irradicaliteit (snijvlakken niet tumorvrij) volgt herincisie en/of in sommige gevallen bestraling. Wanneer reden is om aan te nemen dat er toch nog een invasief component in de borst aanwezig is, wordt aanbevolen om een schildwachtklier (SWK)-biopsie te verrichten. De SWK is een lymfeklier waarheen kankercellen als eerste uitzaaien. Als de SWK geen kwaadaardige cellen bevat, dan is het zo goed als zeker dat ook de overige oksellymfeklieren geen tumorcellen bevatten. Overigens blijkt uit cijfers van het NBCA uit 2016 dat bij 98% van de patiënten met DCIS er geen positieve lymfeklieren aanwezig waren en bij 1.9% van hen was het onbekend of zij er wel of niet waren.
Operatie bij Lobulair Carcinoom In Situ (LCIS)
De klassieke LCIS is klinisch en radiologisch niet goed afgrensbaar en vaak multifocaal. Bovendien toont de LCIS meer overeenkomsten met infiltrerend (invasief) lobulair carcinoom. Dit betekent dat een operatie van LCIS ook wat ‘omvangrijker’ is. Zo wordt er bijvoorbeeld vaker voor een borstamputatie gekozen dan voor een borstsparende operatie. De pleiomorfe LCIS gedraagt zich klinisch op vergelijkbare wijze als DCIS en wordt ook op eenzelfde manier behandeld.
Sinds de komst van het NBCA (Nederlandse Breast Cancer Audit) in 2011 is er een systematische registratie van borstkanker. Uit de gegevens van het NBCA blijkt dat het percentage van irradicaliteit is gedaald van 6% in 2011 tot 2.9% in 2016. Zie:
https://www.ntvg.nl/system/files/publications/a1142.pdf
https://dica.nl/jaarrapportage-2016/nbca
Borstamputatie vs. borstsparend. En het lymfekliertoilet:
In 1894 verrichtte dr. William Halsted (ook wel de vader van de moderne chirurgie genoemd) voor het eerst de ‘radicale mastectomie´ (volledige borstamputatie). De jaren daarop was het de trend om nog radicalere borstoperaties te verrichten. Ook de lymfeklieren achter het borstbeen en de borstspieren werden verwijderd. Deze radicale operaties waren zeer verminkend en de resultaten (terugkeer van de kanker, uitzaaiingen op afstand en sterfte aan borstkanker) verbeterden niet substantieel. Deze radicale benadering heeft men dus grotendeels verlaten. Tot eind jaren zeventig werd borstkanker bijna altijd op een bepaalde wijze geopereerd, namelijk via de SEM (Simple Extended Mastectomie). Deze operatie hield een borstamputatie met oksellymfekliertoilet in.
Uit een grootschalig onderzoek (Fisher & Co.) naar borstsparende operaties blijkt dat een borstsparende operatie (lumpectomie) vergelijkbare resultaten geeft als amputatie. Zo is de kans op lokaal recidief en het voorkomen van uitzaaiingen gelijk.
Er is een aantal voorwaarden voor borstsparende operaties:
– Postoperatieve bestraling is een integraal deel van de operatie.
– De verhouding tumor/borstomvang moet geschikt zijn. Het verwijderen van een te grote tumor maakt het cosmetisch onmogelijk om een acceptabel resultaat te krijgen.
– De tumor mag niet achter de tepel zitten. Bij een borstsparende operatie blijft er bij deze tumor een krater achter. Ook de tepel wordt bij deze tumor in zijn geheel verwijderd.
– Er mag geen bewezen multifocaliteit aanwezig zijn. Bij multifocaliteit is de kans op geen tumorvrije randen en lokaal recidief groot.
– Patiënten die zwanger zijn, die een leeftijd hebben van onder de 30 jaar of die een contra-indicatie hebben voor bestraling zoals bij SLE (Systemische Lupus Eryhtematosus) worden ontraden een borstsparende operatie te ondergaan.
Relatieve contra-indicaties bij borstsparend
Bij een relatieve contra-indicatie moet vooraf zorgvuldig worden afgewogen of een borstsparende wel of niet moet worden toegepast.
Het gaat om de volgende gevallen:
Gen-mutatiedragers: hierbij citaat uit “richtlijn borstkanker 2017” ‘Er is geen absolute contra-indicatie voor borstsparende therapie bij een BRCA1/2 gen-mutatie. Deze vrouwen hebben drie keer grotere kans op een tweede contralaterale borstkanker en een iets verhoogde kans op een ipsilateraal recidief/nieuwe ipsilaterale tumor (na >7-8 jaar: RR 1,51) [Pierce 2010, Kirova 2010, Valachis 2014].’
Ten aanzien van trippel negatieve tumoren (die dus geen oestrogeen, progesteron of Hercep-tin receptoren hebben) zijn er geen speciale restricties. Echter, gezien hun verhoogde kans op lokale recidief is men wat terughoudend bij borstsparende operaties.
Hierbij een lijst van voor- en nadelen van borstsparende operaties en borstamputatie:
Borstsparende operaties:
Voordelen:
– Kortere operatie.
– Minder pijnlijk.
– Spaart mogelijk lymfekliertoilet waardoor kans op lymfoedeem kleiner is.
– Behoud van tepel en deel gevoel borstkast waardoor behoud van seksuele sensaties.
Nadelen:
– In bijna alle gevallen moet postoperatief bestraald worden.
– Iets hogere kans op lokaal recidief
– Hogere kans op re-excisie wanneer de snijranden niet schoon zijn.
Borstamputatie:
Voordelen:
– Kleinere kans op recidief.
– Heeft meestal geen bestraling na de operatie nodig.
– Kans op 2de operatie kleiner.
Nadelen:
– Operatie is langer en doet meer pijn.
– Cosmetisch zijn de resultaten minder, vooral de tepel. Verlies van sensuele gewaarwording.
– Hogere kans op lymfoedeem.
Bestraling
Het doel van bestraling bij borstkanker kan palliatief of curatief zijn. De therapie kan op verschillende tijdstippen van de behandeling worden ingezet. Zo vindt bestraling postoperatief, intra-operatief (IORT) en soms preoperatief plaats. De therapie richt zich op gehele borst, een deel van de borst, de oksel of op de uitzaaiingen. De duur kan variëren van een eenmalig bestraling tot meer dan 30 behandelingen. Zie ook:
Bij borstsparende operaties is bestraling een integraal deel van de behandeling. Uit meerdere studies is gebleken dat bestraling de kans op het ontstaan van lokaal recidief met 60% verkleint (http://ascopubs.org/doi/abs/10.1200/JCO.2015.60.8588). In bijzonder gevallen, wanneer het risico voor bijwerkingen groter is dan het verwachte rendement, wordt er niet bestraald.
De klassieke behandeling bestaat uit 25 tot 30 bestralingen. Bij ieder bestraling wordt 2 Gy (Gray – een fysische maat voor geabsorbeerde straling. 1 Gray = 1 Joule/kg) toegediend, meestal gedurende 6 weken. Met het oog op verkorting van de bestralingsperiode, worden de meeste patiënten tegenwoordig behandeld met hypofractioneringschema’s (zie kanker algemeen) waardoor de gehele therapie in drie weken kan worden gegeven.
Chemotherapie / hormoon- / doelgerichte therapie / immunotherapie:
Bij bijna alle invasieve borstkanker is de tumor, op het moment hij is ontdekt, niet alleen meer aanwezig in de borst, maar al enigszins verspreid. De verspreiding is dan vaak niet aantoonbaar op foto’s en/of tumormarkers. Er bestaan micrometastasen. Juist tegen deze micrometastasen worden systemische therapie ingezet.
Chemotherapie kan pre- of postoperatief worden toegediend, in combinatie met of zonder bestraling en/of hormoon- en immunotherapie. Vaak gebruikt men meer dan één middel tegelijk. Uit grote onderzoeken blijkt dat chemotherapie bij borstkanker na 10 jaar een overlevingswinst van 12% oplevert. (zie EBCTCG meta-analyses: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0140673611616292 )
Het advies is daarom om een adjuvante systemische therapie toe te dienen wanneer het tienjaarsrisico 25% of meer is. De eerste middelen die meestal worden gegeven zijn AC (Adriamycine en Cyclofosfamide) of CMF (Cyclofosfamide, Methotrexaat en 5-Fluorourac.). Deze worden vier tot zes keer toegediend in een periode van eens per drie weken. Indien nodig, kunnen FEC (fluroura-cil, epirubi-cine., cyclofosfa-mide) of FAC (fluroura-cil, doxorubi-cine en cyclofosfa-mide.) worden gebruikt. Andere mogelijke middelen zijn de taxanen zoals Doce-taxel of pacli-taxel.
Chemotherapie vóór de operatie (neo-adjuvant) wint de laatste jaren terrein. Hieronder een citaat uit “richtlijn borstkanker 2017” : ‘Neo-adjuvante chemotherapie leidt vaker tot borstsparende therapie dan primaire chirurgie, zonder verhoogde kans op een lokaal recidief.’ A1 Mieog 2007, Fisher 1997, van der Hage 2001.
Uit onderzoeken blijkt dat bij 25% van de patiënten bij wie neo-adjuvante chemotherapie en borstamputatie op het programma staat, er toch na de chemotherapie voor een borstsparende operatie wordt gekozen.
Adjuvante hormoontherapie:
Ongeveer 80% van de vrouwen en 90% van de mannen met borstkanker hebben een hormoongevoelig kanker.
Het is al vrij lang bekend dat bij patiënten met hormoongevoelige receptoren de vrouwelijke hormonen (oestrogeen en progesteron) de groei en groeisnelheid van borstkanker stimuleren. De hormonale therapie zou dan eigenlijk anti-hormoontherapie moeten heten want de behandeling is gericht tegen de hormonen en/of tegen de effecten ervan op de groei van de kanker.
Hormoontherapie kan ook preoperatief worden gegeven om de tumor te verkleinen. Postoperatief wordt hormoontherapie gegeven om eventueel achtergebleven tumorcellen en micrometastasen te lijf te gaan.
Het meest bekende middel is tamo-xifen, een anti-oestrogeen dat tot vijf jaar na de operatie wordt ingenomen. Uit studies is gebleken dat dit middel de 15-jaarssterfte met 30% vermindert bij vrouwen met een oestrogeenpositieve receptor, ongeacht of ze pre- of postmenopauzaal zijn. Ook speelt de graad van de tumor of de leeftijd van de patiënt hierbij geen rol.
Voor postmenopauzale patiënten worden vaak aromataseremmers (een groep middelen die de synthese van oestrogeen remt) voorgeschreven zoals Arimi-dex, Aroma-sin of Letro-zol, gedurende twee à drie jaar. Aan premenopauzale patiënten worden geen aromataseremmers gegeven, omdat bij deze patiënten het lage oestrogeen juist de hypothalamus prikkelt, waardoor meer gonadotro-pin wordt geproduceerd en de eierstokken weer meer oestrogeen produceren. Zie ook…
Trippel negatief borstkanker is een soort borstkanker die de laatste jaren als een aparte groep wordt beschouwd vanwege zijn slechtere prognose.
Wat is trippel negatief?
Met trippel negatief refereert men naar het feit dat bij deze soort kanker aan het celoppervlak receptoren ontbreken voor de hormonen: oestrogeen, progesteron en ook het eiwit HER2 NEU (voluit: humane epidermale groeifactorreceptor).
Receptoren zijn eiwitten aan het celoppervlak die de groeisnelheid van de kankercellen beïnvloeden, zie afbeelding.
Wat zijn de gevolgen van het ontbreken van deze receptoren?
Het is bekend dat de geslachtshormonen oestrogeen en progesteron de groeisnelheid van de kanker verhogen. Deze hormonen kleven zich vast aan hun receptoren waardoor een signaal naar de celkern gaat.
Om dit te voorkomen, geeft men antihormoon behandeling waardoor de productie van deze hormonen stopt ofwel sterk wordt verminderd en/of de invloed van deze hormonen op de groeisnelheid verminderd.
HER2, is een enzym-gebonden receptor (eiwit) die mede de groeisnelheid van de kanker bepaald.
Bij 15 tot 20 % van de borstkanker patiënten zijn er ‘te veel’ (ook overexpressie genoemd) receptoren waardoor de groei sneller loopt. Deze patiënten zijn HER2Neu positief.
Met de ontwikkeling van herceptin (trastuzumab) worden de signalen van de receptoren geblokkeerd.
In het kort, bij trippel negatief borstkanker missen wij de receptoren en dus de extra mogelijkheid om de kanker te bestrijden, waardoor de prognose slechter is.
Targeted therapy – Voor uitleg over doelgerichte therapie zie kanker algemeen.
Er zijn twee groepen middelen bij doelgerichte therapie, de monoklonale antilichamen en de kleine moleculen. Bij borstkanker is Hercep-tin, ofwel trastuzu-mab, het meest bekende middel.
Monoklonale antilichamen
Hercep-tin: ofwel trastuzu-mab. is een monoklonaal antilichaam. Dit is een afweereiwit gemaakt in het laboratorium van geactiveerde B-lymfocyten. B-lymfocyten zijn antilichamen die zich richten tegen een tumorspecifieke receptor aan de buitenkant van een kankercel. Hercep-tin hecht zich aan de HER2/neu (Humane Epidermale growth factor Receptor), waardoor de groei van kankercellen wordt geremd.
Van de patiënten met borstkanker zijn 15 tot 25% Her2-neu. Hercep-tin wordt bijna uitsluitend gebruikt bij een gemetastaseerde ziekte. Door de komst van trastuzum. is de prognose van Her2-neu positieve patiënten spectaculair verbeterd.
TDM1 – Kad-cyla worden uitsluitend gebruikt bij HER2-positief. Het middel is een combinatie van trastuzu-mab en emtansine (een cytostaticum).
Andere middelen van deze groep monoklonale antilichamen die bij borstkanker worden gebruikt zijn onder andere Pertuzu- mab.
In 2016 is in het Antoni van Leeuwhoek Ziekenhuis de TONIC studie gestart waarbij het middel nivolu-mab in combinatie met chemoradiatie werd toegediend bij trippel negatieve patiënten. Voor (voorlopige) resultaten zie…
Een ander middel, lapati-nib, is van de groep kleine moleculen. Dit middel hecht zich aan de binnenkant van de celmembraan van een kankercel en remt hiermee de groei van de kanker.
Doelgerichte therapie wordt geregeld toegediend in combinatie met chemotherapie.
Immunotherapie:
Bij immunotherapie is het doel van de behandeling het immuunsysteem zo te sensibiliseren dat het specifiek kankercellen herkent en vernietigt. Voor een uitgebreide uitleg immunotherapie zie kanker algemeen.
Sommige middelen van de groep monoklonale antilichamen horen niet alleen bij doelgerichte therapie. Wanneer deze middelen ook het immuunsysteem activeren, worden ze ook bij immunotherapie gebruikt. Bij borstkanker gaat het o.a. om de trastuzu-mab, pertuzu-mab, nivolu-mab.
Van de groep vaccins wordt weleens dendritische celtherapie experimenteel toegepast. Ondanks meerdere studies (waaronder in het UZA in Antwerpen) zijn de resultaten van deze behandeling niet overtuigend. In Nederland is deze behandeling voor borstkanker niet beschikbaar voor borstkankerpatiënten, in Duitsland in een aantal privéklinieken wel.
Hyperthermie
Voor een uitvoerig uitleg over hyperthermie zie meer informatie over hyperthermie
Lokale hyperthermie wordt al 35 jaar gebruikt bij borstkanker. Sinds 2011 is het zelfs protocollair om bij lokaal recidief van borstkanker lokale hyperthermie toe te dienen.
Lokaal hyperthermie wordt in ons centrum in de regel toegediend in combinatie met chemotherapie, hormoontherapie, immunotherapie of bestraling. Wij behandelen niet alleen de tumor zelf maar ook de uitzaaiingen.
Uit meerdere studies is gebleken dat lokale hyperthermie in combinatie met chemotherapie (bestaande uit doxorubicine en cyclofosfamide of pacli-taxel en carbo-platin) bij borstkanker de effectiviteit van de behandeling vergroot, vooral bij trippel negatieve patiënten.
Tevens wijzen meerdere studies uit dat hyperthermie in combinatie met bestraling bij terugkerende borstkanker de effectiviteit vergroot. Uit een studie over de effectiviteit van lokale hyperthermie als monotherapie bij borstkanker is gebleken dat lokale hyperthermie bij borstkanker effectief is bij 13%. Bij een niet-uitgezaaide borstkanker wordt de borst (en eventueel de oksel) behandeld. Wanneer er uitzaaiingen aanwezig zijn, worden deze evenwel behandeld.
Total body (whole body) hyperthermie bij borstkanker:
Total body is vooral van belang om het immuunsysteem in het hele lichaam te prikkelen om kankercellen aan te vallen. In gevallen van een uitgezaaide borstkanker combineren wij geregeld wilokale hyperthermie met total body hyperthermie.
Referenties:
Yamamoto en co. The synergistic effect of local Microwave hyperthermia and chemotherapy for advanced or recurrent breast cancer.
Escoffre en co. Mild hyperthermie influence on Hercep-tin properties: Radiol. Oncol. 2015;49(1) 41-49
Vujaskovic en co. A phase I/II … doxorubicine and pacli-taxel and hyperthermia in locally advanced breast cancer. Int J Hyperthermia 2010;26:625-37
https://www.kwf.nl/onderzoek/resultaten-onderzoek/Pages/Promotie-Arlene-Oei-Hyperthermie.aspx
Yamamoto en co. The utility of hyperthermia for local recurrence of breast cancer. World j Surg oncol 2012;10:201
Voor vragen kunt u contact met ons opnemen, graag vertellen wij u dan meer over de behandelmogelijkheden.
https://www.tandfonline.com/doi/pdf/10.1080/02656736.2017.1279757?needAccess=true
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4791303/pdf/nihms753715.pdf
https://www.tandfonline.com/doi/abs/10.3109/02656736.2010.506471?journalCode=ihyt20
