Sarcoom
Een sarcoom is een kwaadaardig gezwel van bindweefsel (‘connective tissue’) en kan ontstaan in botten, vetweefsel, spieren, zenuwen, pezen en bloedvaten. Er zijn meer dan 50 soorten sarcomen, maar ze worden grofweg in twee soorten verdeeld: bot- en weke-delensarcomen. Weke delen vormen het weefsel dat de organen in het lichaam verbindt en (onder)steunt. Dit zijn bindweefsel, vet, pezen, bloedvaten, kraakbeen enz.
Wij richten onze aandacht in deze tekst vooral op het weke-delensarcoom, omdat dit de soort is die wij het meest behandelen het Centrum Hyperthermie. Weke-delensarcomen kunnen overal ontstaan maar voornamelijk in de ledematen, buik en hals/hoofd.
De incidentie (het aantal nieuwe gevallen per jaar) van alle soorten sarcomen in 2017 was in Nederland 1163 (bron cijfers over kanker).
De verschillende soorten sarcomen
Kwaadaardige bottumoren:
Osteosarcoom: dit is een gezwel dat uitgaat van botweefsel.
Chondrosarcoom: dit is tumor van cellen die kraakbeen vormen.
Ewing-Sarcoom: dit sarcoom komt voornamelijk in het botweefsel voor, maar ook in de weke delen. Dit sarcoom is vernoemd naar James Ewing, een Amerikaanse patholoog anatoom.
Kwaadaardige wekedelentumoren
De verschillende wekedelentumoren worden genoemd naar het weefsel waaruit ze ontstaan. De belangrijkste sarcomen worden hieronder genoemd.
Angiosarcoom: een sarcoom dat ontstaat in bloed- en lymfvaten. Het sarcoom kan overal voorkomen, maar vooral in de huid, het gezicht en op het hoofd. Deze vorm van kanker komt voornamelijk bij ouderen voor.
Fibrosarcoom: een fibrosarcoom is een kwaadaardige tumor die wordt gevonden op de botten en op de weke delen van botten, zoals gewrichten of spierpezen. De tumor begint meestal in het vezelachtige weefsel dat het uiteinde van de botten in de armen of benen omgeeft. Later verspreidt het sarcoom naar andere zachte weefsels in het lichaam. Er zijn twee soorten fibrosarcomen: een infantiele (bij kinderen, jongvolwassenen) en een volwassenen soort.
Leiomyosarcoom: een leiomyosarcoom ontstaat uit glad (onwillekeurig) spierweefsel. Dit sarcoom wordt verder verdeeld in een sarcoom dat in de huid ontstaat, in de wand van bloedvaten of in het zachte, ondersteunende weefsel van bijvoorbeeld de maag of de darm. Een aparte soort is het leiomyosarcoom van de uterus (baarmoeder).
Liposarcoom: een sarcoom dat ontstaat uit het vetweefsel. Dit is de meest voorkomende vorm van alle soorten sarcomen.
Kaposisarcoom: van dit type sarcoom bestaan er twee soorten: een zeer zeldzame niet aids-gerelateerde vorm en een aids-gerelateerde vorm (aids = acquired immune deficiency syndrome). De eerst genoemde soort komt alleen voor bij bepaalde bevolkingsgroepen, zoals bij de Oost-Europese Joden. De aids-gerelateerde soort wordt veroorzaakt door het HHV-8 virus (Humaan Herpesvirus 8) en komt dus voor bij aidspatiënten. Het herpesvirus krijgt de ruimte om zich te ontwikkelen, omdat de ‘cellulaire afweer’ bij aidspatiënten zeer gering is.
GIST (Gastro Intestinale Stromale Tumor): een zeldzame soort sarcoom dat ontstaat uit het steunweefsel van maag/darmkanaal. Het sarcoom komt voornamelijk voor in de maag (60%), in de dunne darm en metastaseert (zaait uit) naar de buikholte.
Rhabdomyosarcoom: een tumor van dwarsgestreepte (willekeurig) spieren. Deze tumor komt praktisch alleen bij kinderen en jongvolwassenen voor. Het meest voorkomende sarcoom (90%) is het embryonaal Rhabdomyosarcoom (e-RMS) en ontstaat in de voorlopers van spiercellen. De alveolair rhabdomyosarcoom (a-RMS) is zeer zeldzaam.
MPNST (Malignant Peripheral Nerve Sheat Tumor) ofwel sw demaligne perifere zenuwschedetumor: dit soort sarcoom ontstaat uit de cellen van Schwann. Dat zijn gliacellen die in het zenuwstelsel voorkomen en neuronen verzorgen (een goedaardige tumor van deze cellen heet Schwanoom). Een bijzondere vorm van dit sarcoom is het neurofibrosarcoom. Dit sarcoom ontstaat in de bindweefsellaag rondom de zenuwen.
Synoviasarcoom: dit sarcoom heeft een op een misverstand beruste naam. De naam doet namelijk vermoeden dat dit sarcoom uit de synovia (slijmvliezen van gewrichten) ontstaat, terwijl dit niet zo is. Dit sarcoom ontstaat uit het steunweefsel en kan overal voorkomen, maar niet in de gewrichten! Tumoren in de slijmvliezen van gewrichten heten reusceltumoren of PVNS (Pigmented Villonodular Synovitis).
NOS (Not Otherwise Specified): de tumorcellen van dit soort sarcoom lijken niet meer op de oorspronkelijke cellen, waardoor ze niet meer herkenbaar zijn.
Borderline tumoren: deze tumoren worden niet gezien als kwaadaardig, maar vertonen lokaal wel één van de kenmerken van kanker, namelijk het invasieve groeien. De tumoren metastaseren echter praktisch nooit. Voorbeelden zijn het ‘desmoid’ type fibromatose, de reusceltumoren en PVNS.
Verdeling van de typen weke-delentumoren bij mannen en vrouwen in Nederland, 2000-2008
Histologische indeling
Bron: Oncoline, richtlijnen IKNL
Diagnose sarcomen
Omdat er zoveel verschillende soorten sarcomen bestaan en omdat de behandeling per soort sarcoom verschilt, is het van groot belang dat artsen de tumoren nauwkeurig diagnosticeren.
Door middel van beeldvorming (CT-scan, MRI-scan en eventueel een echo) en biopsies proberen oncologen de tumor te typeren (het soort tumor), te graderen (de mate van kwaadaardigheid – hoe ‘agressief’ is de tumor?) en te stageren (in welk stadium is de mate van verspreiding?). De uitslag van dit onderzoek is bepalend voor de behandeling.
In de oncologie wordt gebruik gemaakt van een aantal classificatietabellen om een tumor te beoordelen zoals de TNM-tabel (T staat voor tumor, N voor lymfklieren en M voor metastase). Bij sarcomen gebruikt men veelal ook het FNCLCC of de Trojani/Coindre classificatie om de graad van de tumor te bepalen. Hierbij wordt gekeken naar de differentiatie (de afwijking van tumorcellen in verhouding tot het normale gezonde weefsel), de celdelingsactiviteit en de necrose (celsterfte).
Recentelijk wordt ook gebruik gemaakt van een tumormarker MIB-I om de mate van celproliferatie in te schatten.
Risicofactoren sarcoom
Bij de meeste genmutaties is er geen oorzaak te vinden. Van sommige mutaties zijn de oorzaken wel bekend. Zo kunnen straling, chemische stoffen (nicotine en teer bijvoorbeeld) of een bacterie/virus (bijvoorbeeld hiv-infectie) kanker veroorzaken. Maar een klein deel van de sarcomen is genetisch bepaald.
De genmuterende factoren verder toegelicht
Straling/bestraling. Bestraling van andere soorten kanker kunnen sarcomen veroorzaken. Bekende voorbeelden zijn bestraling bij borstkanker, schildklier of retinoblastoma (kanker in het netvlies). Ongeveer 5% van de sarcomen zijn postradiatie (na de bestraling). Het duurt gemiddeld 10 jaar na de bestraling alvorens de sarcomen zich openbaren.
Chemisch. Vinylchloride, arseen, dioxine, en aantal andere bestrijdingsmiddelen kunnen in verhoogde concentratie sarcomen veroorzaken.
Genetisch. Een aantal bekende familiaire aandoeningen zijn bekend die een verhoogde kans op sarcomen veroorzaken. Deze zijn vrij zeldzaam.
Neurofibromatosis (ziekte von Recklinghausen): Deze ziekte wordt veroorzaakt door een erfelijk defect in het NF1 gen waardoor veel goedaardige, onderhuidse tumoren ontstaan. Vijf procent van de patiënten met deze aandoening krijgen een sarcoom.
Gardner syndroom (polyposis coli): Dit syndroom wordt veroorzaakt door een defect APC-gen. Hierdoor vormen zich meerdere poliepen in de dikke darm die op hun beurt zich kunnen ontwikkelen tot dikkedarmkanker (carcinoma). Behalve in de darm kan ook buiten de darm een ‘desmoid’ sarcoom (een ander soort sarcoom) ontstaan.
Li-Fraumenisyndroom: Een aandoening die wordt veroorzaakt door een erfelijk defect TP53 gen. Bij deze genmutatie is er een verhoogde kans op sarcomen, borstkanker en hersenentumoren. Bijzonder aan dit syndroom is dat de dragers van dit afkijkende gen gevoeliger zijn voor bestraling. Wanneer zij een tumor hebben en deze wordt behandeld met bestraling, hebben ze grotere kans op een tweede (op zichzelf staande) tumor.
Retinoblastoma: Deze aandoening komt vooral bij kinderen voor. Zij wordt veroorzaakt door een defect in het RB1 gen (voor ongeveer de helft erfelijk). Patiënten met deze aandoening hebben een verhoogde kans om een bot- of wekedelensarcoom te krijgen. Tevens zijn ook deze patiënten extra gevoelig voor bestraling.
Werner syndroom: Dit syndroom wordt door een defect RECQL2 gen veroorzaakt. Dit syndroom zorgt zowel bij volwassenen als kinderen voor versnelde aderverkalking, staar en huidafwijkingen. Ook hebben deze patiënten een verhoogde kans op sarcomen.
Gorlin syndroom: Dit syndroom wordt veroorzaakt door een defect PTCH1 gen. Patiënten met het Gorlin syndroom hebben een verhoogd risico op een basaalcelcarcinoom (bepaald soort huidkanker) en verhoogde kans op fibro- en rhabdomyosarcoom
Tuberous sclerosis: Deze sclerosis wordt veroorzaakt door defecte TSC1/2 genen. Patiënten met deze aandoening hebben een verhoogde kans op een rhabdomyosarcoom.
Behandeling sarcoom
Aantal parameters bepalen hoe een sarcoom wordt behandeld:
1. de soort sarcoom.
2. de bron (welk orgaan)
3. de graad (maat van agressiviteit)
4. het stadium (maat van verspreiding)
5. de specifieke situatie van de patiënt (algemene conditie, andere ziektes, allergie, etc.).
Ad1. De soort sarcoom. Ieder soort sarcoom vertoont zijn eigen ‘biologische gedrag’ en reageert hierdoor op eigen wijze op een therapie. Sommige sarcomen zijn meer stralingsgevoelig dan andere, terwijl andere sarcomen meer op chemotherapie of immunotherapie reageren.
Ad2. De bron. De plaats van een sarcomen in het lichaam bepaalt de behandeling. Zo vraagt een sarcoom in het been om een andere behandeling dan een sarcoom in een (diep) orgaan in de buik (bijvoorbeeld de baarmoeder).
Ad 3. De graad. Om de agressiviteit van een sarcoom in te schatten, kijken artsen naar de mate van differentiatie van kankercellen. Kankercellen wijken af van hun oorspronkelijke weefsel. Hoe groter de verschillen zijn tussen de oorspronkelijke cellen en de kankercellen, hoe lager de differentiatie. De verdeling is van G1 (goed gedifferentieerd) tot G4 (ongedifferentieerd). Hoe lager de score is (G1) hoe makkelijker is de kanker onder controle te krijgen. Zie hieronder:
http://www.oncoline.nl/index.php?pagina=/richtlijn/item/pagina.php&id=18182&richtlijn_id=326
Om sarcomen te bepalen wordt ook gebruik gemaakt van de FNCLCC of Trojani/Coindre classificatie om de graad van de tumor te bepalen. Voor meer informatie: https://www.oncoline.nl/index.php?pagina=/richtlijn/item/pagina.php&id=34112&richtlijn_id=802
Ad4. Het stadium. Stadia bepalen de verspreiding van het sarcoom. Hierbij wordt de grote van de tumor, de betrokkenheid van de lymfklieren en de aanwezigheid van uitzaaiingen op afstand aangegeven d.m.v. het TNM-schaal. Voor meer info: http://www.oncoline.nl/index.php?pagina=/richtlijn/item/pagina.php&id=18182&richtlijn_id=326
Ad5. De specifieke situatie van de patiënt bepaalt in grote mate of de patiënt geschikt is voor een bepaald soort behandeling. Zo kan een grote ‘schoonmaakoperatie’ bij een patiënt met een slechte conditie niet plaatsvinden.
Behandelmethoden
De behandelmethodes die gebruikt worden bij sarcomen zijn:
– Chirurgie
– Bestraling
– Chemotherapie
– Immunotherapie
– Hyperthermie
Ad1. Chirurgie. Belangrijkste vragen vóór een operatie van een sarcoom zijn: a. is de tumor ‘resectable’? (kan de tumor in zijn totaliteit verwijderd worden zonder andere organen zoals bloedvaten, zenuwen, etc. te beschadigen?) en b. is operatie oncologisch gezien zinvol (‘operabel’)?
Wanneer op beide vragen ja geantwoord kan worden, is een operatie de meest effectieve behandelmethode.
Ad2. Bestraling. Bij sommige sarcomen is bestraling (soms in combinatie met chirurgie) ook een effectief middel. Sommige sarcomen zijn nauwelijks gevoelig voor bestraling, sommige juist wel. Bij een heel grote tumor kan de effectiviteit van bestraling niet voldoende zijn. In tegenstelling tot chirurgie, kan bestraling niet onbeperkt worden gegeven.
Ad3. Chemotherapie is in tegenstelling tot chirurgie en bestraling een systemische behandelmethode. In het algemeen wordt in de oncologie chemotherapie gegeven wanneer er uitzaaiingen zijn. Echter, omdat een rhabdomyosarcoom en een Ewing- sarcoom weinig gevoelig zijn voor chemotherapie, wordt bij constatering van uitzaaiingen (vooral in de longen en de buikholte) voorkeur gegeven aan het operatief verwijderen van deze sarcomen of door middel van radiofrequentie (RF) of andere methoden.
Ad4. Immunotherapie, is een behandelmethode waarbij het eigen afweersysteem (het zogenaamde immuunsysteem) wordt gestimuleerd om kanker aan te vallen. Anders dan bij chemotherapie, waarbij het vermenigvuldigen van kankercellen rechtsstreek wordt verhinderd, wordt bij immunotherapie het immuunsysteem gebruikt om de kanker halt toe te roepen.
Ad5. Sarcomen worden al geruime tijd behandeld met hyperthermie, vaak in combinatie met bestraling. In het Centrum Hyperthermie behandelen wij voornamelijk patiënten in stadium IV – met uitzaaiingen op afstand en wel in combinatie met bestraling/chemotherapie of immuuntherapie. Wij behandelen patiënten met lokale hyperthermie-apparaten waarbij het streven is alle uitzaaiingen te behandelen. Afhankelijk van de diepte van de uitzaaiing of tumor worden verschillende apparaten ingezet. Wanneer er geen hersenenmetastasen aanwezig zijn wordt, in overleg met patiënten, overwogen om total body hyperthermie in te zetten. Total body hyperthermie kan het immuunsysteem versterken. Geregeld zien wij dat groei wordt geremd en uitzaaiingen kleiner worden. De succes van de behandeling wordt klinisch, radiologisch en d.m.v. bloedonderzoek (bijvoorbeeld de MIB-1 marker) getoetst.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3517819/pdf/nihms322633.pdf
https://www.ejcancer.com/article/S0959-8049(01)00183-6/abstract
