Kanker soorten

Wij behandelen veel verschillende soorten kanker, hieronder de uitleg verdeeld per kanker soort.

Alvleesklierkanker en galwegen

Behandeling alvleesklierkanker en galwegen (pancreas en cholangiocarcinoma) met hyperthermie:

Galwegenkanker (binnen of buiten de lever) en alvleesklierkanker (ofwel pancreascarcinoma) worden vaak in één groep aangemerkt. Ze worden ook als ‘periampullaire tumoren’ aangeduid, omdat galwegengang (ductus choledicus) en de alvleeskliergang (ductus pancreaticus) allebei uitmonden in het eerste deel van de dunne darm bij de ‘papil van Vater’. Omdat het niet altijd duidelijk is of de tumor vanuit de gaalwegen of de pancreas afkomstig is en wat de behandeling betreft is de benadering zo goed als gelijk. De incidentie (aantal nieuwe gevallen per jaar) in Nederland van alvleesklierkanker was in 2017 2.277  en hiernaast zijn er ongeveer 737 gevallen van galwegenkanker (voorlopige cijfers IKNL).

Maar 20% van de patiënten met alvleesklierkanker wordt geopereerd (Whipple-operatie). Bij de rest is de tumor of unresectable (hetgeen wil zeggen niet uitsnijdbaar en/of niet operabel), wat wil zeggen dat het oncologisch niet zinvol is. De groep die niet wordt geopereerd kan nog chemotherapie krijgen.

In het Centrum Hyperthermie hebben wij in de laatste 8 jaar boven de 60 patiënten hiertegen behandeld. Meeste patiënten hadden uitzaaiingen, vooral in de lever. Alle patiënten werden behandeld met diepe lokaal hyperthermie. Bij bijna alle patiënten zagen wij flinke verbetering. Wij maten de verbeteringen aan de hand van klinische gegevens, tumormarkers en beeldmateriaal, zoals CT-scan, MRI en PET-scan.

Studies alvleesklierkanker en galwegen

Verona-studie: 46 patiënten met alvleesklierkanker werden in twee groepen verdeeld: 25 patiënten kregen bestraling, chemotherapie en hyperthermie (lokaal). 21 patienten kregen alleen bestraling en chemotherapie. Na 2 jaar heeft 36% van de eerste groep het overleefd, in de tweede groep 19%. In groep A waren er niet meer gevallen van toxiciteit van bestraling of chemotherapie dan in groep B. (Gepresenteerd tijdens Hyperthermie Congres 2010)

De München-studie: (Universitair Centrum München): randomised-fase-III-studie van alvleesklierkanker met gemcitab. (pyrimidine-antagonist), cisplatinum en hyperthermie, waarbij duidelijk betere resultaten werden bereikt dan de groep zonder hyperthermie. (Gepresenteerd tijdens Hyperthermie Congres 2013)

De Kyoto-studie (Kyoto Prefectural University of Medicine): Vergelijkend onderzoek tussen twee groepen patiënten met stadium 4 (advanced en niet operabel) alvleesklierkanker, waarbij groep A gemcitab. in combinatie met lokaal hyperthermie kreeg en een groep B gemcitab. zónder hyperthermie. In groep A was ‘disease control rate’ 57.1%; bij groep B was het slechts 14.3%! 1 jaar overleving was in groep A 49% en in groep B 30%.

Een tweede studie: men probeerde te achterhalen waarom hyperthermie samen met chemotherapie betere resultaten geeft. Wanneer kankercellen worden ‘aangevallen’ door chemotherapie produceren ze een eiwit: de NF-KB eiwit. Deze eiwit zorgt voor resistentie van kankercellen tegen de chemotherapie.

Uit de studie blijkt dat hyperthermie activatie van deze eiwit voorkomt. Hiernaast ontdekten de onderzoekers dat hyperthermie de expressie van ‘anti-apoptosis-proteïnen vermindert waardoor de chemotherapie meer effectief is.

Sinds 2012 loopt er een fase III studie van alvleesklierkanker (randomised, multicenter) waarbij hyperthermie samen met een pyrimidine antagonist (gemcitab.)  en cisplatina worden vergeleken met een controle groep.

Baarmoederhalskanker

Borstkanker

Borstkanker is met ruim 17,000 nieuwe patiënten in 2017 (bron IKNL) de meest voorkomende soort kanker bij vrouwen. Deze kanker is tevens één van de meest complexe soort tumoren, mede door genetische (o.a. BRCA1, BRCA2) en hormonale factoren.

Voorkomen van borstkanker:
In 2017 werd er bij 17.500 mensen borstkanker vastgesteld. Hiervan hadden 2669 patiënten een (nog) niet invasieve kanker/carcinoma in situ (voorstadium van een carcinoom). Deze cijfers geven een stijging van ongeveer 2.5% weer in vergelijking met 2016. Deze stijging kan gedeeltelijk worden verklaard door de toename en de veroudering van de bevolking. Wanneer wij de toe- of afname van de bevolking willen uitschakelen, kijken wij naar het percentage van het aantal nieuwe gevallen per 100.000 inwoners (CR = crude rate). Hier zien wij een ook een toename van 2.5% in het aantal nieuwe gevallen per 100.000 inwoners ten opzichte van 2016. (bron IKNL).

In de laatste jaren is het percentage van carcinoma in situ/niet invasieve borstkanker vrij stabiel, rondom de 15.2%. In 2010 lag het percentage rond de 13.2%. Deze toename is toe te schrijven aan het invoeren van het bevolkingsonderzoek voor borstkanker begin jaren 90 van de vorige eeuw.

De tienjaarsprevalentie (alle personen die nog in leven zijn op een bepaalde datum en bij wie in de laatste 10 jaar borstkanker werd geconstateerd) was in 2017 132.275. Dit is een stijging van 2534 patiënten (oftewel bijna 1.2%) ten opzichte van 2016. Patiënten bij wie borstkanker vóór 2007 werd gediagnosticeerd, zijn bij deze cijfers niet meegenomen.

Overleving: de kans om borstkanker te overleven neemt langzaam toe. In de periode 2011—2015 was de vijfjaar overlevingkans 88%, tussen 2006 en 2010 was de kans 86%.

Deze cijfers geven een wat vertekende beeld, omdat er grote verschillen zijn tussen ‘het relatief risico’ (het gemiddelde risico) en de uitkomst van de behandelingen. Patiënten met hogere risico’s zoals de positieve erfelijke factoren BRCA1, BRCA2 of met de zogenaamde ‘trippel negatieve’ borstkanker, scoren slechter dan de ‘gemiddelde’ patiënt.

Risicofactoren: De risicofactoren voor borstkanker:

Erfelijke factoren: de meest bekende erfelijke factoren zijn de genen BRCA 1 en BRCA 2. BRCA is een Engelse afkorting voor BReast CAncer. De genen BRCA 1 en 2 komen bij ieder mens voor: de BRCA1 op chromosoom 17 en de BRCA2 op chromosoom 13. De rol van deze genen is het produceren van een eiwit dat (beschadigd) DNA-reparatie bevordert. Een mutatie bij een van deze genen gaat gepaard met een verhoogd risico (tot 80%) op het ontstaan van borstkanker en/of eierstokkanker. Deze mutaties komen bij 5-10% van de borstkanker gevallen voor.
https://www.hebon.nl/nieuws/overlevingskans-mutatiedraagsters-na-borstkanker?id=2


Een minder bekende erfelijke factor is het gemuteerde gen CHEK2 (Checkpoint kinase 2). Net als de BRCA-genen komt CHEK2 bij ieder mens voor. Het gen zit op chromosoom 22 en is betrokken is bij DNA-reparatie. Uit meerdere onderzoeken is gebleken dat mensen met een gemuteerde CHEK2 niet alleen een aanzienlijk grotere kans op borstkanker hebben, maar dat ook de prognose slechter is.

Niet-erfelijke factoren:
Onder niet-erfelijke factoren verstaat men het feit of de patiënt eerder borstkanker heeft gehad, of er in het lichaam elders een maligniteit zit (specifiek: de eierstokken en de baarmoeder), of er langdurig geslachtshormonen zijn toegediend (oestrogeen, progesteron), en/of er een eerste graad familielid is die op jonge leeftijd borstkanker/eierstokkanker heeft gehad.
Naast deze factoren behoren voeding en roken etc. ook tot de niet-erfelijke factoren. Hiervan is echter het onduidelijk hoe sterk ze het ontstaan van borstkanker beïnvloeden. Gezien het feit dat bijna 75% van alle kanker zich bij patiënten ouder dan 60 jaar manifesteert, moet ook leeftijd als risicofactor worden beschouwd.

 Soorten borstkanker

99% van borstkanker zijn ductaal (melkgangen) of lobulair (klierweefsel) of een combinatie hiervan. Hieronder een schematische weergave van een borst:

Men onderscheidt invasieve (doorgroeiend) en niet-invasieve borstkanker. Bij invasieve borstkanker is de tumor buiten de celmembraan doorgegroeid, eventueel in de lymfe en de bloedvaten. De niet- invasieve borstkanker worden beschouwd als een vroeg stadium van borstkanker en wordt CIS (Carcinoma In Situ) genoemd. CIS, ofwel pre-invasieve kanker, komt in meerdere organen voor, zoals de baarmoeder, de prostaat en de blaas.

CIS: DCIS en LCIS
Men onderscheiden DCIS (ductaal carcinoma in situ) en LCIS (lobulair carcinoma in situ). In 2017 kwamen er ongeveer 2000 nieuwe patiënten bij met DCIS en 700 met LCIS. Het grootste verschil tussen beide soorten borstkanker is dat lobulair borstkanker vaker multifocaal (op meerdere plaatsen in de borst) voorkomt, en soms ook contralateraal (in de andere borst). In de afbeelding hieronder ziet u een weergave van DCIS:

Hieronder schematische weergave van DCIS:

Ductaal carcinoma in situ (DCIS) is een woekering van kwaadaardige uitziende cellen in de melkgangen van de borsten die (nog ) niet door de wand van de melkgangen zijn doorgebroken. Deze tumor is dus (nog) niet invasief. Omdat de tumor niet invasief is, kunnen er ook geen uitzaaiingen ontstaan. Hierdoor heeft DCIS een goede prognose: de 10-jaaroverlevingskans is ongeveer 98%.


Lobulair carcinoma in situ (LCIS): de oorsprong van deze tumor is het klierweefsel van de borsten.

Er zijn twee soorten LCIS: de klassieke LCIS en de pleiomorfe LCIS. Deze twee soorten worden iets anders behandeld, zie… chirurgie

In tegenstelling tot DCIS is er bij LCIS vaak sprake van multifocaliteit. Dit betekent dat er meerdere tumoren aanwezig zijn op meer dan één locatie. Wanneer deze tumoren worden geopereerd, is de kans op ‘irradicaliteit’ (niet radicaal genoeg weggesneden, de kanker zit nog aan de snijranden) groter. De kans dat de kanker lokaal terug komt (lokaal recidief) is hiermee ook groter.

Problemen bij CIS
Er zijn een aantal ‘problemen’ met CIS. Allereerst ontwikkelen niet alle carcinoma in situ zich daadwerkelijk tot volledig (invasieve) kanker. Hierdoor is het moeilijk te voorspellen hoe deze cellen zich zullen ontplooien. Op dit moment wordt voor het voorspellen van de ziekte gebruik gemaakt van de graad van de tumor. De mate waarin tumorcellen afwijken van oorspronkelijke cellen wordt uitgedrukt in graden (zie…). Bij graad III wijken tumorcellen sterk af van gezonde cellen. Zij worden dan ‘slecht gedifferentieerd’ genoemd en de kans op het ontstaan van invasieve kanker is bijna 100%. Bij graad I heten de cellen ‘goed gedifferentieerd’. De kans op invasieve kanker is bij deze graad niet bekend. Bij graad II schat men de kans op invasieve kanker op 50%.

Het tweede probleem bij CIS betreft het gebied waar de CIS zich bevindt. Het is vaak onmogelijk aan de hand van foto’s te zien of er toch niet al een invasief deel in de borst aanwezig is.

Een derde dilemma bij CIS is de mate van verspreiding. De eerste tekenen van CIS zijn meestal op een mammografie te zien (microcalcificaties ofwel kalkspetters). Het is echter vaak moeilijk exact te bepalen waar CIS eindigt. Vooral wanneer CIS in de borsten wordt behandeld met een borstsparende operatie blijkt de kans op irradicaliteit (operatie die niet radicaal genoeg is) tussen 11% en 19% te liggen.

Problemen bij CIS
Er zijn een aantal ‘problemen’ met CIS. Allereerst ontwikkelen niet alle carcinoma in situ zich daadwerkelijk tot volledig (invasieve) kanker. Hierdoor is het moeilijk te voorspellen hoe deze cellen zich zullen ontplooien. Op dit moment wordt voor het voorspellen van de ziekte gebruik gemaakt van de graad van de tumor. De mate waarin tumorcellen afwijken van oorspronkelijke cellen wordt uitgedrukt in graden (zie…). Bij graad III wijken tumorcellen sterk af van gezonde cellen. Zij worden dan ‘slecht gedifferentieerd’ genoemd en de kans op het ontstaan van invasieve kanker is bijna 100%. Bij graad I heten de cellen ‘goed gedifferentieerd’. De kans op invasieve kanker is bij deze graad niet bekend. Bij graad II schat men de kans op invasieve kanker op 50%.

Het tweede probleem bij CIS betreft het gebied waar de CIS zich bevindt. Het is vaak onmogelijk aan de hand van foto’s te zien of er toch niet al een invasief deel in de borst aanwezig is.

Een derde dilemma bij CIS is de mate van verspreiding. De eerste tekenen van CIS zijn meestal op een mammografie te zien (microcalcificaties ofwel kalkspetters). Het is echter vaak moeilijk exact te bepalen waar CIS eindigt. Vooral wanneer CIS in de borsten wordt behandeld met een borstsparende operatie blijkt de kans op irradicaliteit (operatie die niet radicaal genoeg is) tussen 11% en 19% te liggen.

Diagnose en classificatie:

De eerste vraag bij de diagnose en classificatie van een tumor betreft of het gezwel kwaadaardig is. Wanneer deze vraag bevestigend kan worden beantwoord, kijkt men naar de oorsprong van het gezwel. Vervolgens onderzoekt de oncoloog uit in hoeverre de kanker is uitgebreid. Om deze vraag te kunnen beantwoorden, wordt er gekeken naar de grootte van de tumor, de (mogelijke) uitbreiding naar de regionale lymfeklieren (oksel of achter het borstbeen) en de (eventuele) uitzaaiingen op afstand, zoals de botten, de lever en de longen. De radioloog, de patholoog anatoom en oncoloog zorgen voor dit onderzoek (bijvoorbeeld bloedonderzoek). Aan de hand van de antwoorden op deze twee vragen wordt het stadium van de kanker bepaald. Voor deze bepaling is de TNM schaal ontworpen. De TNM classificatie wordt wereldwijd gebruikt (zie…. ).

Als laatste wordt de graad van de tumor vastgesteld. Hiervoor kijkt men naar de mate waarin de tumorcellen afwijken van gezonde cellen. Ook voor deze graad is een schaal ontworpen: de Graad, variërend van 1 tot 3, afhankelijk van de mate van differentiatie. Hieronder het volledige graderingsysteem:

Mate van buisvorming:
1 = > 75%

2 = 10-75%

3 = < 10%

Kernpolymorfie:
1 = weinig anders dan normaal epitheel

2 = vergroot, vesiculair, kleine nucleoli

3 = polymorf, vesiculair, grote nucleoli

Delingsactiviteit:
1 = 0 t/m 7 mitoses per 2 mm2

2 = 8 t/m 12 mitoses per 2 mm2

3 = 13 of meer mitoses per 2 mm2

De histologische graad is I bij de scores 3-5, II bij 6-7, en III bij 8-9.

Groeisnelheid.
Om te bepalen hoe snel een tumor groeit, kijken de artsen naar de celdelingsactiviteit. Hierbij wordt gebruik gemaakt van de Mytotische Activiteit Index. Er wordt geteld hoeveel cellen zich op een bepaald moment aan het delen zijn. Een getal lager dan 10 heeft een gunstige prognostische waarde, een getal hoger dan 10, een ongunstige.

Mammaprint
De mammaprint is een test, ontwikkeld door het Nederlandse Kanker Instituut (NKI) in 2002, waarmee de snelheid van het ontstaan van uitzaaiingen van borstkanker kan worden voorspeld. Door deze test is er voor het eerst gesuggereerd dat laaggradige tumoren zonder chemotherapie behandeld kunnen worden. Om de betrouwbaarheid van deze voorspelling te onderzoeken is een grootschalige Europese studie opgezet – de MINDACT studie. Aan deze studie namen 6693 patiënten deel in 111 ziekenhuizen in 9 Europese landen. De resultaten werden in 2016 gepubliceerd. Ze geven aan dat bij hormoonpositieve borstkanker met een lage kans op uitzaaiingen, chemotherapie niet nodig is.
Zie: https://www.avl.nl/topmenu/over-avl/nieuws/groot-europees-onderzoek-laat-zien-aanvullende-chemotherapie-bij-borstkanker-niet-altijd-nodig/.
Of uit het NRC: https://www.nrc.nl/nieuws/2016/10/28/verder-touwtrekken-om-een-genetische-borstkankertest-4962099-a1529059

 

Behandelingen

De behandeling van borstkanker is complex. Dit ligt aan het feit dat borstkanker geen homogene (gelijkslachtig) ziekte is. Er zijn meerdere soorten borstkanker, die elk anders behandeld moeten worden. Bij het opstellen van het behandelplan spelen de volgende factoren een rol:
1. het soort kanker
2. de uitgebreidheid van de kanker
3. de hormoongevoeligheid van de tumor
4. de grote van de tumor
5. de resectabiliteit en operabiliteit van de tumor
6. de locoregionale uitzaaiingen en uitzaaiingen op afstand
Verder speelt de leeftijd van de patiënt een rol en of de patiënt pre- of postmenopauzaal is. Ook wordt er gekeken naar de genetische aanleg (o.a. HER2-neu) en of de patiënt gevoelig is voor systemische middelen zoals chemotherapie, doelgericht therapie en immunotherapie.

Bij het opstellen van een behandelplan stelt de arts twee vragen: 1. Welke middelen moeten worden ingezet? 2. In welke volgorde worden zij ingezet?

Om de meest effectieve behandeling te geven zijn er protocollen ontworpen. Voor een lokale behandeling kan de oncoloog kiezen uit chirurgie, bestraling en hyperthermie (of alle drie). Voor een systemische behandeling zijn chemotherapie, doelgerichte therapie en immunotherapie beschikbaar.
De oncoloog overlegt met de chirurg, radiotherapeut en patholoog-anatoom welk behandelplan bij de patiënt past. Eerst schatten zij samen in of de behandeling de patiënt kan genezen (curatief) of dat zij meer gericht zal zijn op levensverlening en de verlichting van klachten (palliatief).

Chronische borstkanker ?
De laatste jaren kijken artsen steeds vaker naar de mogelijkheid om niet te genezen borstkanker om te zetten in een chronische ziekte. Bij een chronische borstkanker blijft de tumor wel aanwezig, maar is er geen sprake meer van groei.

Zie: https://www.nki.nl/divisions/molecular-carcinogenesis/bernards-r-group/

Om een idee te krijgen in de complexiteit van deze beslissingen, kijk ook:

http://www.oncoline.nl/uploaded/docs/mammacarcinoom/gereviseerde%20teksten%20richtlijn%20borstkanker_20161108%20final%20voor%20commentaar.pdf


Chirurgie borstkanker:

Voor de algemene principes van oncologische chirurgie zie… (kanker algemeen)

Een borstoperatie heeft twee doelen:
1. De kans op lokaal recidief (terugkeer) zo klein mogelijk houden.
2. Het ontstaan en de groei van locoregionale uitzaaiingen en uitzaaiingen op afstand te voorkomen of zo lang mogelijk uitstellen.

Bij het vaststellen van een borstoperatie neemt de chirurg de volgende punten in overweging:
1. Het tijdstip van de operatie. Preoperatieve chemotherapie (neo-adjuvante) en/of preoperatieve hormoontherapie.

  1. Het soort operatie: Amputatie (ablatie) vs. Borstbesparende operatie, lymfkliertoilet en/of sentinelklier (schildwachtklier) procedure.
  2. Wel of geen borstreconstructie: indien het geval, het tijdstip, de keuze uit een prothese of autogene reconstructie.

Operatie bij Ductaal Carcinoom In Situ (DSCI)

´Richtlijn borstkanker 2017´ raadt bij borstkanker een volledig excisie (uitsnijding) aan, ongeacht de gradering van de tumor. Een excisie is meestal een borstsparende operatie (60%). Pas wanneer de kanker zeer uitgebreid is, of wanneer er meerdere foci aanwezig zijn, wordt de borst geamputeerd. De operatie moet radicaal genoeg zijn, wat betekent dat de marges van de uitsnijding tumorvrij moeten zijn. Hierbij moet de tumorvrije rand minimaal 2 mm zijn. In geval van irradicaliteit (snijvlakken niet tumorvrij) volgt herincisie en/of in sommige gevallen bestraling. Wanneer reden is om aan te nemen dat er toch nog een invasief component in de borst aanwezig is, wordt aanbevolen om een schildwachtklier (SWK)-biopsie te verrichten. De SWK is een lymfeklier waarheen kankercellen als eerste uitzaaien. Als de SWK geen kwaadaardige cellen bevat, dan is het zo goed als zeker dat ook de overige oksellymfeklieren geen tumorcellen bevatten. Overigens blijkt uit cijfers van het NBCA uit 2016 dat bij 98% van de patiënten met DCIS er geen positieve lymfeklieren aanwezig waren en bij 1.9% van hen was het onbekend of zij er wel of niet waren.

Operatie bij Lobulair Carcinoom In Situ (LCIS)

De klassieke LCIS is klinisch en radiologisch niet goed afgrensbaar en vaak multifocaal. Bovendien toont de LCIS meer overeenkomsten met infiltrerend (invasief) lobulair carcinoom. Dit betekent dat een operatie van LCIS ook wat ‘omvangrijker’ is. Zo wordt er bijvoorbeeld vaker voor een borstamputatie gekozen dan voor een borstsparende operatie. De pleiomorfe LCIS gedraagt zich klinisch op vergelijkbare wijze als DCIS en wordt ook op eenzelfde manier behandeld.

Sinds de komst van het NBCA (Nederlandse Breast Cancer Audit) in 2011 is er een systematische registratie van borstkanker. Uit de gegevens van het NBCA blijkt dat het percentage van irradicaliteit is gedaald van 6% in 2011 tot 2.9% in 2016. Zie:

https://www.ntvg.nl/system/files/publications/a1142.pdf

https://dica.nl/jaarrapportage-2016/nbca

 

 Borstamputatie vs. Borstsparend. En het lymfekliertoilet:

In 1894 verrichtte dr. William Halsted (ook wel de vader van de moderne chirurgie genoemd) voor het eerst de ‘radicale mastectomie´ (volledige borstamputatie). De jaren daarop was het de trend om nog radicalere borstoperaties te verrichten. Ook de lymfeklieren achter het borstbeen en de borstspieren werden verwijderd. Deze radicale operaties waren zeer verminkend en de resultaten (terugkeer van de kanker, uitzaaiingen op afstand en sterfte aan borstkanker) verbeterden niet substantieel. Deze radicale benadering heeft men dus grotendeels verlaten. Tot eind jaren zeventig werd borstkanker bijna altijd op een bepaalde wijze geopereerd, namelijk via de SEM (Simple Extended Mastectomie). Deze operatie hield een borstamputatie met oksellymfekliertoilet in.

Uit een grootschalig onderzoek (Fisher & Co.) naar borstsparende operaties blijkt dat een borstsparende operatie (lumpectomie) vergelijkbare resultaten geeft als amputatie. Zo is de kans op lokaal recidief en het voorkomen van uitzaaiingen gelijk.

Er zijn een aantal voorwaarden voor borstsparende operaties:

– Postoperatieve bestraling is een integraal deel van de operatie.

– De verhouding tumor/borstomvang moet geschikt zijn. Het verwijderen van een te grote tumor maakt het cosmetisch onmogelijk om een acceptabel resultaat te krijgen.

– De tumor mag niet achter de tepel zitten. Bij een borstsparende operatie blijft er bij deze tumor een krater achter. Ook de tepel wordt bij deze tumor in zijn geheel verwijderd.
– Er mag geen bewezen multifocaliteit aanwezig zijn. Bij multifocaliteit is de kans op geen tumorvrije randen en lokaal recidief groot.
– Patiënten die zwanger zijn, die een leeftijd hebben van onder de 30 jaar of die een contra-indicatie hebben voor bestraling zoals bij SLE (Systemische Lupus Eryhtematosus) worden ontraden een borstsparende operatie te ondergaan.

Relatieve contra-indicaties bij borstsparende
Bij een relatieve contra-indicatie moet vooraf zorgvuldig worden afgewogen of een borstsparende wel of niet moet worden toegepast.
Het gaat om de volgende gevallen:

  • Genmutatiedragers: hierbij citaat uit “richtlijn borstkanker 2017” ‘Er is geen absolute contra-indicatie voor borstsparende therapie bij een BRCA1/2 genmutatie. Deze vrouwen hebben drie keer grotere kans op een tweede contralaterale borstkanker en een iets verhoogde kans op een ipsilateraal recidief/nieuwe ipsilaterale tumor (na >7-8 jaar: RR 1,51) [Pierce 2010, Kirova 2010, Valachis 2014].’
  • Ten aanzien van trippel negatieve tumoren (die dus geen oestrogeen, progesteron of Hercep-tin receptoren hebben ) zijn er geen speciale restricties. Echter, gezien hun verhoogde kans op lokale recidief is men wat terughoudend bij borstsparende operaties.

Hierbij een lijst van voor- en nadelen van borstsparende operaties en borstamputatie:

Borstsparende operaties:

Voordelen:

  1. Kortere operatie.
  2. Minder pijnlijk.
  3. Spaart mogelijk lymfekliertoilet waardoor kans op lymfoedeem kleiner is.
  4. Behoud van tepel en deel gevoel borstkast waardoor behoud van seksuele sensaties.

Nadelen:

  1. In bijna alle gevallen moet postoperatief bestraald worden.
  2. Iets hogere kans op lokaal recidief.
  3. Hogere kans op reexcisie wanneer de snijranden niet schoon zijn.

Borstamputatie.

Voordelen:

  1. Kleinere kans op recidief.
  2. Heeft meestal geen bestraling na de operatie nodig.
  3. Kans op 2de operatie kleiner.

Nadelen:

  1. Operatie is langer en doet meer pijn.
  2. Cosmetisch zijn de resultaten minder, vooral de tepel. Verlies van sensuele gewaarwording.
  3. Hogere kans op lymfoedeem.

Bestraling
Het doel van bestraling bij borstkanker kan palliatief of curatief zijn. De therapie kan op verschillende tijdstippen van de behandeling worden ingezet. Zo vindt bestraling postoperatief, intra-operatief (IORT) en soms preoperatief plaats. De therapie richt zich op gehele borst, een deel van de borst, de oksel of op de uitzaaiingen. De duur kan variëren van een eenmalig bestraling tot meer dan 30 behandelingen. Zie ook:

https://www.kanker.nl/bibliotheek/borstkanker/behandeling-en-bijwerkingen/294-bestraling-bij-borstkanker

https://borstkanker.nl/nl/bestraling-tijdens-een-borstoperatie-iort

Bij borstsparende operaties is bestraling een integraal deel van de behandeling. Uit meerdere studies is gebleken dat bestraling de kans op het ontstaan van lokaal recidief met 60% verkleint. (http://ascopubs.org/doi/abs/10.1200/JCO.2015.60.8588).
In bijzonder gevallen, wanneer het risico voor bijwerkingen groter is dan het verwachte rendement, wordt er niet bestraald.

De klassieke behandeling bestaat uit 25 tot 30 bestralingen. Bij ieder bestraling wordt 2 Gy (Gray – een fysische maat voor geabsorbeerde straling. 1 Gray = 1 Joule/kg)  toegediend, meestal gedurende 6 weken. Met het oog op verkorting van de bestralingsperiode, worden de meeste patiënten tegenwoordig behandeld met hypofractioneringschema’s (zie kanker algemeen) waardoor de gehele therapie in drie weken kan worden gegeven.

Chemotherapie/hormoon/ doelgerichte therapie/ immunotherapie/:

Bij bijna alle invasieve borstkanker is de tumor, op het moment hij is ontdekt, niet alleen meer aanwezig in de borst, maar al enigszins verspreid. De verspreiding is dan vaak niet aantoonbaar op foto’s en/of tumormarkers. Er bestaan micrometastasen. Juist tegen deze micrometastasen worden systemische therapie ingezet.

Chemotherapie kan pre- of postoperatief worden toegediend, in combinatie met of zonder bestraling en/of hormoon- en immunotherapie. Vaak gebruikt men meer dan één middel tegelijk. Uit grote onderzoeken blijkt dat chemotherapie bij borstkanker na 10 jaar een overlevingswinst van 12% oplevert. ( zie EBCTCG meta-analyses: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0140673611616292 )

Het advies is daarom om een adjuvante systemische therapie toe te dienen wanneer het tienjaarsrisico 25% of meer is. De eerste middelen die meestal worden gegeven zijn AC (Adriamycine en Cyclofosfamide) of CMF (Cyclofosfamide, Methotrexaat en 5-Fluorourac. ). Deze worden vier tot zes keer toegediend in een periode van eens per drie weken. Indien nodig, kunnen FEC (fluroura-cil, epirubi-cine., cyclofosfa-mide) of FAC (fluroura-cil, doxorubi-cine en cyclofosfa-mide.) worden gebruikt. Andere mogelijke middelen zijn de taxanen zoals Doce-taxel of pacli-taxel.

Chemotherapie vóór de operatie (neo-adjuvant) wint de laatste jaren terrein. Hieronder een citaat uit “richtlijn borstkanker 2017” : ‘Neo-adjuvante chemotherapie leidt vaker tot borstsparende therapie dan primaire chirurgie, zonder verhoogde kans op een lokaal recidief.’ A1 Mieog 2007, Fisher 1997, van der Hage 2001

Uit onderzoeken blijkt dat bij 25% van de patiënten bij wie neo-adjuvante chemotherapie en borstamputatie op het programma staat, er toch na de chemotherapie voor een borstsparende operatie wordt gekozen.

 Adjuvante Hormoontherapie:

Ongeveer 80% van de vrouwen en 90% van de mannen met borstkanker hebben een hormoongevoelig kanker.

Het is al vrij lang bekend dat bij patiënten met hormoongevoelige receptoren de vrouwelijke hormonen (oestrogeen en progesteron) de groei en groeisnelheid van borstkanker stimuleren. De hormonale therapie zou dan eigenlijk anti-hormoontherapie moeten heten want de behandeling is gericht tegen de hormonen en/of tegen de effecten ervan op de groei van de kanker.

Hormoontherapie kan ook preoperatief worden gegeven om de tumor te verkleinen. Postoperatief wordt hormoontherapie gegeven om eventueel achtergebleven tumor cellen en micrometastasen te lijf te gaan.

Het meest bekend middel is tamo-xifen, een anti-oestrogeen dat tot vijf jaar na de operatie wordt ingenomen. Uit studies is gebleken dat dit middel de 15-jaarssterfte met 30% verminderd bij vrouwen met een oestrogeenpositieve receptor, ongeacht of ze pre- of postmenopauzaal zijn. Ook speelt de graad van de tumor of de leeftijd van de patiënt hierbij niet uit.

Voor postmenopauzale patiënten worden vaak aromataseremmers (een groep middelen die de synthese van oestrogeen remt) voorgeschreven zoals Arimi-dex, Aroma-sin of Letro-zol, gedurende twee a drie jaar. Aan premenopauzale patiënten worden geen aromataseremmers gegeven, omdat bij deze patiënten het lage oestrogeen juist de hypothalamus prikkelt, waardoor meer gonadotro-pin wordt geproduceerd en de eierstokken weer meer oestrogeen produceren. Zie ook…

https://www.catharinaziekenhuis.nl/files/Patient/Patientenfolders/_ScreensPages/Algemeen/PIM-101-Anti-hormonale_therapie.pdf

Trippel negatief komt bij 15-20% van de borstkankerpatiënten voor. Bij deze vorm van borstkanker heeft de tumor geen receptoren (ontvangers) voor oestrogeen (ER) en progesteron (PR). Ook ontbreekt het eiwit HER2. Deze soort tumor wordt apart aangemerkt, omdat hij statistisch gezien vaker bij jongere patiënten voorkomt (voor de menopauze) dan bij oudere.

Van de patiënten die belast zijn met het gemuteerde BRCA1 en BRCA2 gen (5-10% van totaal borst kankerpatiënten) is 30-40% trippel negatief. De behandelmogelijkheden zijn beperkter bij deze groep patiënten (geen hormoontherapie, geen Hercep-tin). En daardoor is de prognose ook minder gunstig.

Targeted therapy – Voor uitleg over doelgerichte therapie zie kanker algemeen.

Er zijn twee groepen middelen bij doelgerichte therapie, de monoklonale antilichamen en de kleine moleculen. Bij borstkanker is Hercep-tin. ofwel trastuzu-mab het meest bekende middel.

Monoklonale antilichamen

Hercep-tin: ofwel trastuzu-mab. is een monoklonaal antilichaam. Dit is een afweereiwit gemaakt in het laboratorium van geactiveerde B-lymfocyten. B-lympfocyten zijn antilichamen die zich richten tegen een tumorspecifieke receptor aan de buitenkant van een kankercel. Hercep-tin hecht zich aan de HER2/neu (Humane Epidermale growth factor Receptor), waardoor de groei van kankercellen wordt geremd.

Van de patiënten met borstkanker zijn 15 tot 25% Her2-neu. Hercep-tin wordt bijna uitsluitend gebruikt bij een gemetastaseerde ziekte. Door de komst van trastuzum. is de prognose van Her2-neu positieve patiënten spectaculair verbeterd.

TDM1 – Kad-cyla worden uitsluitend gebruikt bij HER2-positief. Het middel is een combinatie van trastuzu-mab en emtansine (een cytostaticum).

Andere middelen van deze groep monoklonale antilichamen die bij borstkanker worden gebruikt zijn onder andere Pertuzu- mab.

In 2016 is in het Antoni van Leeuwhoek Ziekenhuis de TONIC studie gestart waarbij het middel nivolu-mab in combinatie met chemoradiatie werd toegediend bij trippel negatieve patiënten. Voor (voorlopige) resultaten zie…

http://oncologypro.esmo.org/Meeting-Resources/ESMO-2017-Congress/Adaptive-phase-II-randomized-non-comparative-trial-of-nivolu-mab-after-induction-treatment-in-triple-negative-breast-cancer-TONIC-trial

Een ander middel, lapati-nib, is van de groep kleine moleculen. Dit middel hecht zich aan de binnenkant van de celmembraan van een kankercel en remt hiermee de groei van de kanker.

Doelgericht therapie wordt geregeld toegediend in combinatie met chemotherapie.

Immunotherapie:

Bij immunotherapie is het doel van de behandeling het immuunsysteem zo te sensibiliseren dat het specifiek kankercellen herkent en vernietigt. Voor een uitgebreide uitleg immunotherapie zie kanker algemeen.

Sommige middelen van de groep monoklonale antilichamen horen niet alleen bij doelgerichte therapie. Wanneer deze middelen ook het immuunsysteem activeren, worden ze ook bij immunotherapie gebruikt. Bij borstkanker gaat het o.a. om de trastuzu-mab, pertuzu-mab, nivolu-mab.

Van de groep vaccins wordt weleens dendritische celtherapie experimenteel toegepast. Ondanks meerdere studies (waaronder in het UZA in Antwerpen) zijn de resultaten van deze behandeling niet overtuigend. In Nederland is deze behandeling voor borstkanker niet beschikbaar voor borstkankerpatiënten, in Duitsland in een aantal privéklinieken wel.

https://www.oncologieinperspectief.avl.nl/media/2585347/Sessie-14-Immuuntherapie-NKIAvLsympo_ITmammaca_MKOK_16jun16.pdf

 Hyperthermie

Voor een uitvoerig uitleg over hyperthermie zie….

Lokale hyperthermie wordt al 35 jaar gebruikt bij borstkanker. Sinds 2011 is het zelfs protocollair om bij lokaal recidief van borstkanker lokale hyperthermie toe te dienen.

Lokaal hyperthermie wordt in ons centrum in de regel toegediend in combinatie met chemotherapie, hormoontherapie, immunotherapie of bestraling.  Wij behandelen niet alleen de tumor zelf maar ook de uitzaaiingen.

Uit meerdere studies is gebleken dat lokale hyperthermie in combinatie met chemotherapie (bestaande uit doxorubicine en cyclofosfamide of pacli-taxel en carbo-platin) bij borstkanker de effectiviteit van behandeling vergroot, vooral bij trippel negatieve patiënten.
Tevens wijzen meerdere studies uit dat hyperthermie in combinatie met bestraling bij terugkerende borstkanker de effectiviteit vergroot. Uit een studie over de effectiviteit van lokale hyperthermie als monotherapie bij borstkanker is gebleken dat lokale hyperthermie bij borstkanker effectief is bij 13%. Bij een niet-uitgezaaide borstkanker wordt de borst (en eventueel de oksel) behandeld. Wanneer er uitzaaiingen aanwezig zijn, worden deze evenwel behandeld.

Total body (whole body) hyperthermie bij borstkanker:
total body is vooral van belang om het immuunsysteem in het hele lichaam te prikkelen om kankercellen aan te vallen. In gevallen van een uitgezaaide borstkanker combineren wij geregeld wilokale hyperthermie met total body hyperthermie.

Referenties:

  1. Yamamoto en co. The synergistic effect of local Microwave hyperthermia and chemotherapy for advanced or recurrent breast cancer.
  2. Escoffre en co. Mild hyperthermie influence on Hercep-tin properties: Radiol. Oncol. 2015;49(1) 41-49
  3. Vujaskovic en co. A phase I/II … doxorubicine and pacli-taxel and hyperthermia in locally advanced breast cancer. Int J Hyperthermia 2010;26:625-37
  4. https://www.kwf.nl/onderzoek/resultaten-onderzoek/Pages/Promotie-Arlene-Oei-Hyperthermie.aspx
  5. Yamamoto en co. The utility of hyperthermia for local recurrence of breast cancer. World j Surg oncol 2012;10:201

Voor vragen kunt u contact met ons opnemen, graag vertellen wij u dan meer over de behandelmogelijkheden.

https://www.tandfonline.com/doi/pdf/10.1080/02656736.2017.1279757?needAccess=true

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4791303/pdf/nihms753715.pdf

https://www.tandfonline.com/doi/abs/10.3109/02656736.2010.506471?journalCode=ihyt20

De teksten zijn een vorm van pseudo-Latijn: ze lijken op het eerste gezicht origineel Latijn te zijn, maar hebben in werkelijkheid volstrekt geen betekenis. De tekst staat vol met spelfouten en verbasteringen. Dat is ook de reden waarom de teksten gebruikt worden door drukkers en zetters: bij een leesbare tekst zou de lezer afgeleid worden door de inhoud, terwijl het alleen om de vormgeving gaat. Bovendien heeft het Lorem ipsum een redelijk normale afwisseling van de verschillende letters en korte en lange woorden, waardoor het beter bruikbaar is dan bijvoorbeeld Dit is een voorbeeldtekst. Dit is een voorbeeldtekst. Dit is een voorbeeldtekst
Lees meer over borstkanker

Vervolg van de pagina zonder lees verder

De teksten zijn een vorm van pseudo-Latijn: ze lijken op het eerste gezicht origineel Latijn te zijn, maar hebben in werkelijkheid volstrekt geen betekenis. De tekst staat vol met spelfouten en verbasteringen. Dat is ook de reden waarom de teksten gebruikt worden door drukkers en zetters: bij een leesbare tekst zou de lezer afgeleid worden door de inhoud, terwijl het alleen om de vormgeving gaat. Bovendien heeft het Lorem ipsum een redelijk normale afwisseling van de verschillende letters en korte en lange woorden, waardoor het beter bruikbaar is dan bijvoorbeeld Dit is een voorbeeldtekst. Dit is een voorbeeldtekst. Dit is een voorbeeldtekst
Nog een stuk tekst over borstkanker

Verder zichtbare teksten

Dikke darmkanker en hyperthermie.

Dikke darmkanker ofwel ‘colorectaal carcinoma’ is na huidkanker de meest voorkomende soort kanker. In 2017 was de incidentie (aantal nieuwe gevallen per jaar) volgens het IKNL (Integraal Kankercentrum Nederland) 13.739.

In het Centrum Hyperthermie is de groep met dikke darmkanker het grootst (circa 50 patiënten in 2017). Bijna alle patiënten zijn in stadium III of IV, dus met uitzaaiingen op afstand (voornamelijk lever, buikholte en longen). Wij behandelen bij deze patiënten niet alleen de tumoren maar ook de uitzaaiingen, waarbij rekening wordt gehouden met het behandelschema van chemotherapie/immuuntherapie etc..

Bij een uitgezaaide dikke darmkanker streven wij er naar om de andere behandeling, zoals chemotherapie, te versterken en tevens het immuunsysteem te versterken waardoor een remise zal ontstaan (groei van tumor/uitzaaiingen tot stilstand brengen) en zelfs verkleinen van de tumoren.

In voorbijgaande jaren bereikten wij dit doel bij meer van de helft van de patiënten en bij nog eens een kwart een zogenaamd ‘partieel response’. De behandelingen vinden plaats veelal met een diepe locoregionale hyperthermie, hetgeen niet belastend of pijnlijk is. Behandeling vindt plaats van buitenaf (zie foto’s).

Links:

https://pdfs.semanticscholar.org/bbe1/f8ef12c17a8c4ecf6f610ac8a310da07d1d0.pdf

http://www.hyperthermie.nl/GetPDF.asp?ID=5

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10629627

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24393863

Eierstokkanker

Meer informatie volgt binnenkort.

Hieronder enkele, tijdelijke, verwijzingen voor informatie:

https://www.tandfonline.com/doi/pdf/10.1080/02656736.2017.1279757?needAccess=true

https://pure.uva.nl/ws/files/9141424/02.pdf

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3369243/pdf/cro-0005-0212.pdf

Voor vragen kunt u contact met ons opnemen, graag vertellen wij u dan meer over de behandelmogelijkheden.

Hersentumoren

Meer informatie volgt binnenkort.

Voor vragen kunt u contact met ons opnemen, graag vertellen wij u dan meer over de behandelmogelijkheden.

Longkanker

Longcarcinoom

Longkanker is een van de meest voorkomende vorm van kanker. In Nederland wordt de diagnose elk jaar bij ruim 12.000 personen vastgesteld. Meestal gaat het dan om de ‘niet-kleincellige’ soort. Het aantal mannen met niet-kleincellige longkanker neemt de laatste jaren af, terwijl het aantal vrouwen met de ziekte stijgt.
Aprate vorm van longkanker is kanker van de longvliezen; mesothelioom ofwel asbestkanker.

Voor meer epidemiologische informatie klik hier.

Behandeling longkanker

Longkanker is moeilijk te behandelen. Genezing kan alleen plaatsvinden door radicale verwijdering (operatie) van de tumor, eventueel met behulp van chemotherapie en/of bestraling. Echter, als de tumor wordt ontdekt, is deze vaak al uitgezaaid of niet meer te opereren. De behandeling richt zich dan (in de vorm van chemotherapie en/of bestraling) op levensverlenging en het bestrijden van symptomen. Soms is het effect van deze behandeling zo goed, dat alsnog wordt overwogen om te opereren.

Voor meer informatie over behandeling klik hier.

Hyperthermie bij longkanker

Hyperthermie kan worden ingezet bij elke vorm van longkanker, ongeacht het stadium van de ziekte. De kennis die er over hyperthermie bestaat, geeft aan dat deze warmtebehandeling het beste werkt in combinatie met chemotherapie en/of bestraling. Hyperthermie als monotherapie heeft op zichzelf ook een celdodend effect. Een bijkomend voordeel van hyperthermie is het stimulerende effect op het immuunsysteem, dat daardoor beter in staat is om kankercellen op te ruimen.

http://europepmc.org/backend/ptpmcrender.fcgi?accid=PMC2093935&blobtype=pdf

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22445656

Hyperthermie

In het Centrum Hyperthermie passen wij warmtebehandeling plaatselijk (waar tumoren en uitzaaiingen zich bevinden) en algeheel toe. De laatste vorm beoogt specifiek het immuunsysteem in het gehele lichaam te versterken door de lichaamstemperatuur te verhogen tot 39 á 39,5 graden Celsius. Met onze apparatuur kunnen wij nagenoeg alle tumorlocaties verwarmen.

Casuïstiek

Enkele onderzoeken:

http://www.tandfonline.com/doi/abs/10.4161/cbt.4.10.2074#.VdsC0fntlHw (proefdieronderzoek)

http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/036030169290800W (hyperthermie/radiotherapie)
Bron: ’Ontwikkelingen in de oncologie’, 2014. Houten:Bohn, Stafleu, Van Loghum.
Auteur: S. Broek, arts.

Maagkanker

In Nederland krijgt ruim 3% van alle mannen die kanker krijgen maagcarcinoom (Nederlandse Kankerregistratie ). Voor vrouwen ligt dat percentage lager: ongeveer 2%. Dit komt op een getal van 1451 patiënten in 2017.

Ook in het Centrum hyperthermie is de groep met maagkanker beperkt (circa 5patiënten in 2017). Bijna alle patiënten zijn in stadium III of IV, dus met uitzaaiingen op afstand (voornamelijk lever, buikholte en longen). Wij behandelen bij deze patiënten niet alleen de tumoren maar ook de uitzaaiingen, waarbij rekening wordt gehouden met de schema van de chemotherapie/immunotherapie etc.

Bij een uitgezaaide maagkanker streven wij ernaar om de effecten van de andere behandelingen, zoals chemotherapie, te vergroten tevens het immuunsysteem te versterken waardoor een remissie (groei van tumor/uitzaaiingen tot stilstand te brengen) en zelfs verkleining van de tumoren zou kunnen ontstaan.

De behandelingen vinden plaats veelal met een diepe locoregionale hyperthermie, hetgeen niet belastend of pijnlijk is. Behandeling vindt plaats van buitenaf.

Links:

http://www.oncoline.nl/maagcarcinoom

http://www.mlds.nl/ziekten/53/maagkanker/

http://www.maagkanker.info/nieuws/546/warmte-verzwakt-kankercellen/?archief=Y

Meest voorkomende vorm: adenocarcinoom
Er bestaan verschillende soorten maagkanker. Het soort is afhankelijk van het type weefsel waaruit de tumor ontstaat. De meest voorkomende vorm van maagkanker is het adenocarcinoom. Dit is een tumor die ontstaat uit de klierbuisjes in het slijmvlies van de maag. Andere tumoren zijn zeldzaam en maken ongeveer 5% van het totaal uit

Oorzaak:

De precieze oorzaak van maagkanker is onduidelijk. Zo kan een poliep (een woekering van het maagslijmvlies) maagkanker veroorzaken maar daarnaast kan deze vorm van kanker ook een gevolg zijn van een chronische ontsteking van het maagslijmvlies. Bij ongeveer drie tot vijf procent van de mensen met maagkanker lijkt erfelijkheid een rol te spelen

Metastasen ( uitzaaiingen)

Een kwaadaardige tumor in de maag kan op verschillende manieren groeien:

  • De tumor groeit alleen in de maag.
  • De tumor groeit vanuit de maag het onderste deel van de slokdarm in. Dit gebeurt met name als de tumor in de buurt van de maagingang  zit.
  • De tumor groeit vanuit de maag het eerste deel van de dunne darm in. Dit gedeelte zit aan de maag vast. Dit gebeurt met name bij tumoren die in de buurt van de maaguitgang zitten.
  • Een tumor groeit dwars door de maagwand heen. De tumor kan dan in de omliggende organen groeien, zoals de alvleesklier, de lever of de dikke darm.

Hoe ontstaat een uitzaaiing?
Een uitzaaiing kan ontstaan wanneer de tumor door een bloedvat of een lymfevat groeit. Kankercellen kunnen dan losraken van de oorspronkelijke tumor en zich via de bloedbaan of het lymfestelsel verspreiden door het lichaam. Als losgeraakte kankercellen zich elders in het lichaam gaan ‘nestelen’, ontstaat een uitzaaiing. Losgeraakte cellen van een tumor in de maag komen vaak in de lever of in de longen terecht. De tumor die daar ontstaat wordt een uitzaaiing of metastase genoemd.

Behandelingsmogelijkheden
Een operatie in combinatie met chemotherapie is de meest voorkomende behandeling bij maagkanker. Andere behandelingsmogelijkheden zijn chemotherapie zonder operatie, bestraling, het plaatsen van een stent en hyperthermie.

Operatieve behandeling

Uitzaaiingen ontstaan bij maagkanker meestal in de lever of in de longen. Via een operatie kan de arts uitzaaiingen in de lever en longen soms verwijderen. De lever is een groot orgaan, met veel reservecapaciteit. Als het resterende deel van de lever gezond en groot genoeg is, kan het zieke deel verwijderd worden. Het resterende deel heeft dan voldoende capaciteit om alle functies uit te oefenen. Bovendien kan de lever na de operatie ook weer aangroeien.

In sommige gevallen is een operatie niet direct mogelijk. De arts kan dan eerst met andere behandelingen proberen om de tumor(en) in de lever te verkleinen. Als dit lukt, is een operatie vervolgens misschien wel mogelijk.

Stereotactische radiotherapie

Stereotactische radiotherapie is een vorm van uitwendige bestraling waarbij de tumor met smalle stralenbundels vanuit vele, verschillende kanten zeer nauwkeurig bestraald wordt. Op deze manier worden de kankercellen vernietigd en het omliggend weefsel zoveel mogelijk gespaard. Uitzaaiingen in de lever, in de long en ook ergens anders in het lichaam kunnen op deze manier behandeld worden. Deze methode wordt alleen toegepast indien er niet meer dan 3 uitzaaiingen in het lichaam aanwezig zijn, de uitzaaiingen niet te groot zijn en niet te dicht bij bloedvaten liggen.

Cryochirurgie

Cryochirurgie is bevriezing of koudebehandeling van de tumorcellen. Deze behandeling wordt toegepast bij uitzaaiingen in de lever. Via de buikwand brengt de arts een vriesstaaf in de buik. Met behulp van een echo of een CT-scan wordt de vriesstaaf op de tumor gericht. Vervolgens probeert de arts de kankercellen te vernietigen door bevriezing. Wanneer dit lukt zullen de kankercellen afsterven. Cryochirurgie is dus geen echte chirurgie in de vorm van een operatie.

Lasertherapie

Lasertherapie is vergelijkbaar met cryochirurgie. Bij lasertherapie wordt gebruik gemaakt van laserstralen, die kankercellen kunnen vernietigen. Ook deze behandeling is mogelijk bij uitzaaiingen in de lever.

Radio Frequente Ablatie (RFA)

RFA is het vernietigen van kankercellen door ze te verhitten. RFA kan toegepast worden bij uitzaaiingen in de lever. Kankercellen worden verhit tot ongeveer 80 graden. Tegen deze temperatuur zijn ze niet bestand, waardoor de cellen afsterven.

TACE (transarteriële chemo-embolisatie)

Hyperthermie

In ons Centrum Hyperthermie beschikken wij over moderne apparatuur om de maag en de tumor plaatselijk te verwarmen. Dat geldt ook voor de nabijgelegen lymfekliermetastasen en de metastasen op afstand. Afhankelijk van de uitgebreidheid van de ziekte duurt de behandeling per keer dan zo’n 1 tot 2,5 uur.

Melanoma en hyperthermie

Huidkanker is de meest voorkomende soort kanker in Nederland (incidentie in 2017: 16.182). De meest beruchte soort huidkanker is de melanoma (incidentie 2017: 6.743). Bron: www.cijfersoverkanker.nl

Melanoma worden al geruime tijd behandeld met hyperthermie, vaak in combinatie met bestraling.

http://sci-hub.tw/10.1080/02656730903091986

In het Centrum Hyperthermie behandelen wij voornamelijk patiënten in stadium IV – met uitzaaiingen op afstand en wel in combinatie met bestraling/chemotherapie of immuuntherapie.

Wij behandelen patiënten met lokale hyperthermie-apparaten waarbij het streven is alle uitzaaiingen te behandelen. Afhankelijk van de diepte van de uitzaaiing/tumor worden verschillende apparaten ingezet. Wanneer er geen hersenenmetastasen aanwezig zijn wordt, in overleg met patiënten, overwogen om total body hyperthermie in te zetten. Total body hyperthermie kan het immuunsysteem versterken.

Geregeld zien wij dat groei wordt geremd en uitzaaiingen kleiner worden. De succes van de behandeling wordt klinisch, radiologisch en d.m.v. bloedonderzoek getoetst.

https://researchportal.hw.ac.uk/en/publications/hyperthermia-induced-cell-death-in-human-malignant-melanoma

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21234522

Nierkanker

Meer informatie volgt binnenkort.

Voor vragen kunt u contact met ons opnemen, graag vertellen wij u dan meer over de behandelmogelijkheden.

Prostaatkanker

Meer informatie volgt binnenkort.

Voor vragen kunt u contact met ons opnemen, graag vertellen wij u dan meer over de behandelmogelijkheden.

Sarcoom

Sarcoom algemeen

Een sarcoom is een kwaadaardig gezwel van bindweefsel (‘connective tissue’) en kan ontstaan in botten, vetweefsel, spieren, zenuwen, pezen en bloedvaten. Er zijn meer dan 50 soorten sarcomen, maar ze worden grofweg in twee soorten verdeeld: bot- en weke-delensarcomen. Weke delen vormen het weefsel dat de organen in het lichaam verbindt en (onder)steunt. Dit zijn bindweefsel, vet, pezen, bloedvaten, kraakbeen enz.

Wij richten onze aandacht in deze tekst vooral op het weke-delensarcoom, omdat dit de soort is die wij het meest behandelen het Centrum Hyperthermie. Weke-delensarcomen kunnen overal ontstaan maar voornamelijk in de ledematen, buik en hals/hoofd.

De incidentie (het aantal nieuwe gevallen per jaar) van alle soorten sarcomen in 2017 was in Nederland  1163 (bron cijfers over kanker).

De verschillende soorten sarcomen

Bot kwaadaardige tumoren:

  • Osteosarcoom: dit is een gezwel dat uitgaat van botweefsel.
  • Chondrosarcoom: dit is tumor van cellen die kraakbeen vormen.
  • Ewing-Sarcoom: dit sarcoom komt voornamelijk in het botweefsel voor, maar ook in de weke delen. Dit sarcoom is vernoemd naar James Ewing, een Amerikaanse patholoog anatoom.

Wekedelen kwaadaardige tumoren

De verschillende weke-delentumoren worden genoemd naar het weefsel waaruit ze ontstaan. De belangrijkste sarcomen worden hieronder genoemd.

  • Angiosarcoom: een sarcoom dat ontstaat in bloed- en lymfvaten. Het sarcoom kan overal voorkomen, maar vooral in de huid, het gezicht en op het hoofd. Deze vorm van kanker komt voornamelijk bij ouderen voor.
  • Fibrosarcoom: een fibrosarcoom is een kwaadaardige tumor die wordt gevonden op de botten en op de weke delen van botten, zoals gewrichten of spierpezen. De tumor begint meestal in het vezelachtige weefsel dat het uiteinde van de botten in de armen of benen omgeeft. Later verspreidt het sarcoom naar andere zachte weefsels in het lichaam. Er zijn twee soorten fibrosarcomen: een infantiele (bij kinderen, jong volwassenen) en een volwassenen soort.
  • Leiomyosarcoom: een leiomyosarcoom ontstaat uit glad (onwillekeurig) spierweefsel. Dit sarcoom wordt verder verdeeld een sarcoom dat in de huid ontstaat, in de wand van bloedvaten en in het zachte, ondersteunende weefsel van bijvoorbeeld de maag of de darm. Een aparte soort is het leiomyosarcoom van de uterus (baarmoeder).
  • Liposarcoma: een sarcoom dat ontstaat uit het vetweefsel. Dit is de meest voorkomende vorm van alle soorten sarcomen.
  • Kaposi sarcoom: van dit type sarcoom bestaan er twee soorten: een zeer zeldzame niet-aids gerelateerde vorm en een aids gerelateerde vorm (aids = acquired immune deficiency syndrome). De eerst genoemde soort komt alleen voor bij bepaalde bevolkingsgroepen, zoals bij de Oost-Europese Joden. De aids gerelateerde soort wordt veroorzaakt door het HHV-8 virus (Humaan Herpesvirus 8) en komt dus voor bij Aidspatiënten. Het herpesvirus krijgt de ruimte om zich te ontwikkelen, omdat de ‘cellulaire afweer’ bij Aidspatiënten zeer gering is.
  • GIST (Gastro Intestinale Stromale Tumor): een zeldzame soort sarcoom dat ontstaat uit de steunweefsel van maag/darmkanaal. Het sarcoom komt voornamelijk voor in de maag (60%) en in de dunne darm en metastaseert (zaait uit) naar de buikholte.
  • Rhabdomyosarcoom: een tumor van dwarsgestreepte (willekeurig) spieren. Deze tumor komt praktisch alleen bij kinderen en jong volwassenen voor. Het meest voorkomende sarcoom (90%) is het embryonaal Rhabdomyosarcoom (e-RMS) en ontstaat in de voorlopers van spiercellen. De alveolair rhabdomyosarcoom (a-RMS) is zeer zeldzaam.
  • MPNST (Malignant Peripheral Nerve Sheat Tumor) ofwel sw demaligne perifere zenuwschedetumor: dit soort sarcoom ontstaat uit de cellen van Schwann, gliacellen, dat zijn cellen die in het zenuwstelsel voorkomen en neuronen verzorgen (een goedaardige tumor van deze cellen heet Schwanoom). Een bijzondere vorm van dit sarcoom is het neurofibrosarcoom. Dit sarcoom ontstaat in de bindweefsellaag rondom de zenuwen.
  • Synoviasarcoom: dit sarcoom heeft een op een misverstand beruste naam. De naam doet namelijk vermoeden dat dit sarcoom uit de synovia (slijmvliezen van gewrichten) ontstaat, terwijl dit niet zo is. Dit sarcoom ontstaat uit het steunweefsel en kan overal voorkomen, maar niet in de gewrichten! Tumoren in de slijmvliezen van gewrichten heten reusceltumoren of PVNS (Pigmented Villonodular Synovitis).
  • NOS (Not Otherwise Specified): de tumorcellen van dit soort sarcoom lijken niet meer op de oorspronkelijke cellen, waardoor ze niet meer herkenbaar zijn.
  • Borderline tumoren: deze tumoren worden niet gezien als kwaadaardig, maar vertonen lokaal wel één van de kenmerken van kanker, namelijk het invasieve groeien. De tumoren metastaseren echter praktisch nooit. Voorbeelden zijn het ‘desmoid’ type fibromatose, de reusceltumoren en PVNS.

Verdeling van de typen weke-delentumoren bij mannen en vrouwen in Nederland, 2000-2008
Histologische indeling

Bron: Oncoline, richtlijnen IKNL

Diagnose sarcomen

Omdat er zoveel verschillende soorten sarcomen bestaan en omdat de behandeling per soort sarcoom verschilt, is het van groot belang dat artsen de tumoren nauwkeurig diagnosticeren.

Door middel van beeldvorming (CT-scan, MRI-scan en evt. echo) en biopsies proberen oncologen de tumor te typeren (het soort tumor), te graderen (de mate van kwaadaardigheid- hoe ‘agressief’ is de tumor?) en te stageren (in welk stadium is de mate van verspreiding?). De uitslag van dit onderzoek is bepalend voor de behandeling.

In de oncologie wordt gebruik gemaakt van een aantal classificatietabellen om een tumor te beoordelen zoals de TNM-tabel (T staat voor tumor, N – voor lymfklieren- en M voor metastase). Bij sarcomen gebruikt men veelal ook het FNCLCC of de Trojani/Coindre classificatie om de graad van de tumor te bepalen. Hierbij wordt gekeken naar de differentiatie (de afwijking van tumorcellen in verhouding tot het normale gezonde weefsel), de celdelingsactiviteit en de necrose (celsterfte).

Recentelijk wordt ook gebruik gemaakt van een tumormarker MIB-I om de mate van celproliferatie in te schatten.

Risicofactoren sarcoom

Bij de meeste genmutaties is er geen oorzaak te vinden. Van sommige mutaties zijn de oorzaken wel bekend. Zo kunnen straling, chemische stoffen (nicotine en teer bijvoorbeeld) of een bacterie/virus (bijvoorbeeld HIV infectie) kanker veroorzaken. Maar een klein deel van de sarcomen is genetisch bepaald.

De genmuterende factoren verder toegelicht

  • Straling/bestraling. Bestraling van andere soorten kanker kunnen sarcomen veroorzaken. Bekende voorbeelden zijn bestraling bij borstkanker, schildklier of retinoblastoma (kanker in het netvlies). Ongeveer 5% van de sarcomen zijn postirradiatie (na de bestraling). Het duurt gemiddeld 10 jaar na de bestraling alvorens de sarcomen zich openbaren.
  • Chemisch.Vinylchloride, arseen, dioxine, en aantal andere bestrijding middelen kunnen in verhoogde concentratie sarcomen ve roorzaken.
  • Genetisch. Een aantal bekende familiaire aandoeningen zijn bekend die een verhoogde kans op sarcomen veroorzaken. Deze zijn vrij zeldzaam.

Neurofibromatosis (ziekte von Recklinghausen). Deze ziekte wordt veroorzaakt door een erfelijk defect in het NF1 gen waardoor veel goedaardige, onderhuidse tumoren ontstaan. Vijf procent van de patiënten met deze aandoening krijgen een sarcoom.

Gardner syndroom (polyposis coli). Dit syndroom wordt veroorzaakt door een defect APC gen. Hierdoor vormen zich meerdere poliepen in de dikke darm die op hun beurt zich kunnen ontwikkelen tot dikke darmkanker (carcinoma). Behalve in de darm kan ook buiten de darm een ‘desmoid’ sarcoom (een ander soort sarcoom) ontstaan.

Li-Fraumenisyndroom. Een aandoening die wordt veroorzaakt door een erfelijk defect TP53 gen. Bij deze genmutatie is er een verhoogde kans op sarcomen, borstkanker en hersenentumoren. Bijzonder aan dit syndroom is dat de dragers van dit afkijkende gen gevoeliger zijn voor bestraling. Wanneer zij een tumor hebben en deze wordt behandeld met bestraling, hebben ze grotere kans op een tweede (op zichzelf staande) tumor.

Retinoblastoma. Deze aandoening komt vooral bij kinderen voor. Zij wordt veroorzaakt door een defect in het RB1 gen (voor ongeveer de helft erfelijk). Patiënten met deze aandoening hebben een verhoogde kans om een bot- of weke-delensarcoom te krijgen. Tevens zijn ook deze patiënten extra gevoelig voor bestraling.

Werner syndroom. Dit syndroom wordt door een defect RECQL2 gen veroorzaakt. Dit syndroom zorgt zowel bij volwassenen als kinderen voor versnelde aderverkalking, staar en huidafwijkingen. Ook hebben deze patiënten een verhoogde kans op sarcomen.

Gorlin syndroom. Dit syndroom wordt veroorzaakt door een defect PTCH1 gen. Patiënten met het Gorlin syndroom hebben een verhoogd risico op een basaalcelcarcinoom (bepaald soort huidkanker) en verhoogde kans op fibro- en rhabdomyosarcoma.

Tuberous sclerosis. Deze sclerosis wordt veroorzaakt door defecte TSC1/2 genen. Patiënten met deze aandoening hebben een verhoogde kans op een rhabdomyosarcoom.

Behandeling sarcoom

Aantal parameters bepalen hoe een sarcoom wordt behandeld:

1. de soort sarcoom.

2. de bron (welk orgaan)

3. de graad (maat van agressiviteit)

4. het stadium (maat van verspreiding)

5. de specifieke situatie van de patiënt (algemene conditie, andere ziektes, allergie, etc.).

Ad1. De soort sarcoom. Ieder soort sarcoom vertoont zijn eigen ‘biologische gedrag’ en reageert hierdoor op eigen wijze op een therapie. Sommige sarcomen zijn meer stralingsgevoelig dan andere, terwijl andere sarcomen meer op chemotherapie, c.q. immunotherapie reageren.

Ad2. De Bron. De plaats van een sarcomen in het lichaam bepaalt de behandeling. Zo vraagt een sarcoom in het been om een andere behandeling dan een sarcoom in een (diep) orgaan in de buik (bijvoorbeeld de baarmoeder).

Ad 3. De Graad. Om de agressiviteit van een sarcoom in te schatten, kijken artsen naar de mate van differentiatie van kankercellen. Kankercellen wijken af van hun oorspronkelijke weefsel. Hoe groter de verschillen zijn tussen de oorspronkelijke cellen en de kankercellen, hoe lager de differentiatie. De verdeling is van G1 (goed gedifferentieerd) tot G4 (ongedifferentieerd). Hoe lager de score is (G1) hoe makelijker is de kanker onder controle te krijgen. Zie hieronder:
http://www.oncoline.nl/index.php?pagina=/richtlijn/item/pagina.php&id=18182&richtlijn_id=326

Om sarcomen te bepalen wordt ook gebruik gemaakt van de FNCLCC of Trojani/Coindre classificatie om de graad van de tumor te bepalen. Voor meer informatie: https://www.oncoline.nl/index.php?pagina=/richtlijn/item/pagina.php&id=34112&richtlijn_id=802

Ad4. Het stadium. Stadia bepalen de verspreiding van het sarcoom. Hierbij wordt de grote van de tumor, de betrokkenheid van de lymfklieren en de aanwezigheid van uitzaaiingen op afstand aangegeven d.m.v. het TNM-schaal. Voor meer info: http://www.oncoline.nl/index.php?pagina=/richtlijn/item/pagina.php&id=18182&richtlijn_id=326

Ad5. De specifieke situatie van de patiënt bepaalt in grote mate of de patiënt geschikt is voor een bepaald soort behandeling. Zo kan een grote ‘schoonmaak operatie’ bij een patiënt met een slechte conditie niet plaatsvinden.

Behandelmethoden

De behandelmethodes die gebruikt worden bij sarcomen zijn:

  • Chirurgie
  • Bestraling
  • Chemotherapie
  • Immunotherapie
  • Hyperthermie

Ad1. Chirurgie. Belangrijkste vragen vóór een operatie van een sarcoom zijn: a. is de tumor ‘resectable’? (kan de tumor in zijn totaliteit verwijderd worden zonder andere organen zoals bloedvaten, zenuwen, etc. te beschadigen?) en b. is operatie oncologisch gezien zinvol (‘operabel’)?
Wanneer op beide vragen ja geantwoord kan worden, is een operatie de meest effectieve behandelmethode.

Ad2. Bestraling. Bij sommige sarcomen is bestraling (soms in combinatie met chirurgie) ook een effectief middel. Sommige sarcomen zijn nauwelijks gevoelig voor bestraling, sommige juist wel. Bij een heel grote tumor kan de effectiviteit van bestraling niet voldoende zijn. In tegenstelling tot chirurgie, kan bestraling niet onbeperkt worden gegeven.

Ad3. Chemotherapie is in tegenstelling tot chirurgie en bestraling een systemische behandelmethode. In het algemeen wordt in de oncologie chemotherapie gegeven wanneer er uitzaaiingen zijn. Echter, omdat een rhabdomyosarcoom en een Ewing- sarcoom weinig gevoelig zijn voor chemotherapie, wordt bij constatering van uitzaaiingen (vooral in de longen en de buikholte) voorkeur gegeven aan het operatief verwijderen van deze sarcomen of door middel van radiofrequentie (RF) of andere methoden.

Ad4. Immunotherapie, is een behandelmethode waarbij het eigen afweersysteem (het zogenaamde immuunsysteem) wordt gestimuleerd om kanker aan te vallen. Anders dan bij chemotherapie, waarbij het vermenigvuldigen van kankercellen rechtsstreek wordt verhinderd, wordt bij immunotherapie het immuunsysteem gebruikt om de kanker halt toe te roepen.

Ad5. Sarcoma worden al geruime tijd behandeld met hyperthermie, vaak in combinatie met bestraling.In het Centrum Hyperthermie behandelen wij voornamelijk patiënten in stadium IV – met uitzaaiingen op afstand en wel in combinatie met bestraling/chemotherapie of immuuntherapie.Wij behandelen patiënten met lokale hyperthermie-apparaten waarbij het streven is alle uitzaaiingen te behandelen. Afhankelijk van de diepte van de uitzaaiing/tumor worden verschillende apparaten ingezet. Wanneer er geen hersenenmetastasen aanwezig zijn wordt, in overleg met patiënten, overwogen om total body hyperthermie in te zetten. Total body hyperthermie kan het immuunsysteem versterken.Geregeld zien wij dat groei wordt geremd en uitzaaiingen kleiner worden. De succes van de behandeling wordt klinisch, radiologisch en d.m.v. bloedonderzoek (bijv. MIB-1 marker) getoetst.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3517819/pdf/nihms322633.pdf

https://www.ejcancer.com/article/S0959-8049(01)00183-6/abstract

http://sci-hub.tw/10.1016/s0959-8049(01)00183-6

Slokdarmkanker

Meer informatie volgt binnenkort.

Voor vragen kunt u contact met ons opnemen, graag vertellen wij u dan meer over de behandelmogelijkheden.